中华 临 床 免 疫 和 变 态 反 应 杂 志指南 儿童严重过敏反应的处理欧洲变态反应学及临床免疫学会指南劝月,一,卿严重过敏反应在儿科急诊越来越多见,但因尚无一致定义,至今难以诊断 。很多欧洲国家没有专门针对严重过敏反应的指南 。本文由欧洲变态反应学及临床免疫学会群沮群,儿童严重过敏反应 工作组提供,旨在依据当前有限的资料为儿童严重过敏反应制定一个实用的指南 。目前公认,无论在医院还是社区,肌肉注射肾上腺素均是严重过敏反应的一线用药,且一旦诊断就应该使用 。其他治疗,如容量复苏 、雾化吸人支气管扩张剂 、 抗组胺药或糖皮质激素都是肌肉注射肾上腺素的辅助治疗 。儿童没有使用肾上腺素的绝对禁忌证 。必须对所有有严重过敏反应病史的患儿进行变应原评估,因为识别及避免变应原对预防严重过敏反应的复发具有至关重要的意义 。有必要根据患儿的危险因素,量体裁衣地制定严重过敏反应的处理方案而患儿发病的危险因素受到其既往过敏反应 、 疾病状况及社会环境的影响。要建立由学校员工,医疗专业人士及患友会组成的协作医疗体系 。使用肾上腺素笔的绝对指征包括既往循环呼吸系统反应,运动诱发的严重过敏反应,特发性严重过敏反应及由食物过敏引起的持续性哮喘相对指征包括花生或坚果过敏,对少量食物有反应,青少年食物过敏及居住地远离医疗机构 。建立国家及欧洲的数据库有望能获得更好的数据,以利于更好地处理儿童严重过敏反应 。介绍熟悉其诊治 。本指南由儿童严重过敏反应工作组提供,旨在为儿童严重过敏反应的诊治提供一个循证医学的指南 。重点是与处理严重过敏反应 高危儿童相关的实际问题 。通过及,用相关 主题词进行文献检索 。所用的主题词包括严重过敏反应 、超敏 、速发性 、 食物过敏 、药物过敏 、乳胶过敏 、呼吸道过敏反应 、昆虫过敏 、流行病学 、 病因学 、病理生理学 、预防 、药物治疗 、 饮食治疗等 。本文所提出的各项建议都标记了推荐级别 。 一直 以来将严重过敏反应定义 为 “ 严重 的 、 危及生命的全身或系统性的超敏反应 ”。世界变态反应组织盯,建议用 “ 过敏引起 的严重过敏反应 ”描述 由、或免疫复合物导致的反应 。对于介导的严重过敏反应,存在系统性 的肥大细胞及嗜碱性粒细胞释放介质 。而对 于非免疫 机制引起 的反应,世界变态反应组织建议用非过敏性 的严重过敏反应表示。由于非过敏性的严重过敏反应在儿童相对少见,在此不做进一步论述 。而过去曾使用的 “ 类过敏反应 ”以后应尽量避免使用 。由于严重过敏反应缺乏特异性 的临床诊断标准,医生很难迅速对一个过敏反应做 出诊断,导致其发病率被低估 。一个 国际严重过敏反应工作组最近提议一个新 的临床定义,此定义能帮助临床工作者正确诊 断 、帮助非专业人 士识 别严 重 过 敏反应表。严重过敏反应是临床急症,所有儿科医生都应儿童严重过敏反应的处理欧洲变态反应学及临床免疫学会指南表诊断严重过敏反应的临床标准满足以下三个标准中任何一项时严重过敏反应即为高度可能急性起病数分钟至数小时,有皮肤,猫膜或两者受累如全身风团 、 痉痒或潮红 、 唇一 舌一 外阴的肿胀并且有以下至少一个表现呼吸系统受累如呼吸困难 、支气管痉挛 、哮鸣 、 低氧血症心血管受累如低血压 、循环衰竭。暴露于可疑变应原后迅速数分钟至数小时出现以下两个或更多表现皮肤或豁膜受累如全身风团、痰痒 、潮红 、 肿胀 呼吸系统受累如呼吸困难 、支气管痉挛 、 哮鸣 、低血氧心血管受累如低血压 、循环衰竭持续的胃肠道症状如腹部绞痛 、呕吐暴露于已知的变应原后数分钟至数小时出现低血压儿童低血压定义为个月一 岁儿童,收缩压一岁,收缩压年龄一岁,收缩压摘 自流行状况由于不 同研究者对严重过敏反应 的定义不一致,给我们正确认识该病 的流行状况带来 了困难 。有研究认为成人严重过敏反应的发生率为人年 。危及生命的严重过敏反应的发生率估计在一 巧人年 。英国的研究基于医院 日常就诊 资料,显示 自年到年严重过敏反应的发生率增高了倍,学龄儿童的发生率最高 。由于缺乏儿科资料,无法正确评估儿童发生严重过敏反应的危险 。现有研究由于所用的定义显著不同,其方法学上的不足令其结论受到质疑 。如有些研究称儿童严重过敏反应的发生率与成人相同,而另有研究称儿童发生率仅为。后者可能是 由于调查方法选择不同而造成结果的低估 。一项针对所有法国学龄儿童的研究估计,每 人 中有名儿童拥有个体化的严重过敏反应应急方案 。肾上腺素处方量增加反映了医生对严重过敏反应认识的提高 。英国年出生儿童的肾上腺素处方量较一年 出生儿童增加 了倍加拿大肾上腺素处方率达,而对于个月的男童,肾上腺素的处方率最高达。食物过敏是儿童严重过敏反应的最常见原 因 。澳大利亚年来的急诊案例 回顾调查显示,食物 、药物和昆虫是儿童严重过敏反应的主要致病因素,分别 占病因的、和其余病例病因未明 。抗生素,尤其是 日内酞胺类以及青霉素,是过敏监测 网报告的最常见致敏药物 。肌松药是麻醉期间严重过敏反应的最常见致敏物 。有过敏反应性疾病史 、脊柱裂或有多次手术史的儿童是发生乳胶严重过敏反应的高危人群 。严重过敏反应也见于特异性免疫治疗 。最后一种是特发性严重过敏反应,需除外其他原因方能诊断,其在儿童中的发生率还不清楚 。一的严重过敏反应是致命性的,每年每万人中有一 人因此丧生 。一年美国发生 咒 例由食物诱导的致死性严重过敏反应,死亡年龄分布于一岁,多数病例都发生了严重的急性支气管痉挛,此结果与英国相似 。花生和坚果分别 占病 因的和,其他变应原包括牛奶和鱼 。估计美国每年有 巧 例死于食物严重过敏反应的患者 。临床表现严重过敏反应的临床表现严重过敏反应是一严重的系统性反应,累及呼吸和 或循环系统,表现相应的症状和体征,如喉鸣 、喘息或低血压 。如果得不到治疗,可迅速进展且有潜在致死性 。介导的过敏反应,症状出现在暴露于变应原后小时内 。食物过敏往往 出现在进食后分钟 内,而静脉用药及昆虫叮咬引中华 临 床 免 疫 和 变 态 反 应 杂 志发的过敏反应发病更快 。多数严重过敏反应,尤其是儿童,具有皮肤症状或体征 。痉痒,尤其是手掌 、足底 、头部的痰痒,可能是严重过敏反应即将发生的早期征兆,但要注意缺乏皮肤表现并不代表不会进展为严重过敏反应 。儿童发生严重过敏反应时最令人担忧的是支气管痉挛。医生应重视 由于喉头水肿造成的上呼吸道症状,如喉鸣 、发音障碍 、失声或呼吸衰竭 。儿童严重过敏反应的早期很少出现低血压及休克 。低血压常常伴随头晕,患者常感到大祸临头或意识丧失 。突发的严重腹绞痛,往往伴随呕吐或和腹泻,提示可能发生严重过敏反应。其他早期表现有突然流涕 、 鼻眼痒 。程度评分益于诊断并确保了肾上腺素的及时使用表。美国住院患儿的回顾性调查发现复发或双相的严重过敏反应发生率达,且反应严重 。的复发相反应发生在首发症状出现后的一小时 。延迟使用肾上腺素增加了双相反应的发生率 。一些患者的严重过敏反应可能持续数小时 。运动诱发的严重过敏反应以运动后出现尊麻疹,上气道梗阻及循环衰竭为特点 。该病主要影响青少年且往往与食物相关食物依赖的。严重过敏反应的危险因素既往有严重过敏反应的患者是再次发作的高危人群。比较既往反应 的严重度,最后一次反应的特点对于评价再次反应的危险度很重要。然而,有资料表明仅有轻微症状的儿童也可能发生严重过敏反应 。哮喘史是发生危及生命的食物相关的严重过敏反应的主要危险因素。几乎所有致死性严重过敏反应均发生于哮喘患者。哮喘虽是一个敏感指标,但并不特异,因为几乎食物过敏患者都有哮喘 。而且,无哮喘的儿童也会发生危及生命的严重过敏反应 。总的来说,有严重过敏反应史或同时有哮喘病史提示某些食物过敏的儿童是严重过敏反应的高危群体,但没有这些病史并不能说明患儿是低危群体 。别的危险因素包括变应原的数量和种类如花生以及年龄如青少年。高度的特应性体质和更加严重的反应相关。对每一个患儿都应该全面评估这些危险因素 。严重过敏反应的处理严重过敏反应的处理包括发作期治疗以及避免再次发作的社区管理 。发作期治疗快速治疗是发作期治疗非常关键的因素 。首选药物是 肾上腺素其他药物均为辅助治疗。肾上腺素能药物的作用是增加周围血管阻力 、使血压升高和冠脉灌注充盈,可减轻尊麻疹和血管性水肿 。日肾上腺素能药物的作用是增加心率及心肌收缩力日肾上腺素能药物的作用是介导血管扩张,抑制炎症介质的释放 。肾上腺素的治疗窗相对窄效应 危险比,在准备治疗时要考虑这一点。早期使用肾上腺素可以改善预后,但肾上腺素在儿科仍未得到充分使用 。表严重过敏反应的分级分级轻度中度皮肤胃肠道突发鼻眼痛痒 、全口腔痛痒 、口腔发麻 、轻度身尊麻疹 、潮红 、 唇水肿 、 恶心呕吐 、轻微腹尊麻疹 、 血管水肿痛任何上诉表现任何 上诉 表现 、有腹部绞痛 、 腹泻 、反复呕吐呼吸系统鼻充血及 或喷嚏 、流鼻涕 、咽氧 、喉紧 、 轻度哮喘心血管心动过速心率增加超过 巧 次 分钟神经系统活动程度改变并有焦虑同上头晕 、有大祸临头感重度任何上诉表现任何上诉胃肠道失控的表现任何上诉表现 、声音嘶哑 、犬吠样咳嗽 、吞咽困难 、哮鸣 、呼吸困难 、中度喘憋任何上诉表现 、 紫给或血氧饱和度、呼吸暂停低血压或 和循环衰竭 、 意识模糊 、 意识丧失心律不齐 、严重的心动过缓和 或心脏骤停严重度评分基于最受影响的器官严重的面部症状体征是用肾上腺素的绝对指征低血压定义为个月一 岁收缩压一岁年龄一岁优儿童严重过敏反应的处理欧洲变态反应学及临床免疫学会指南肾上腺素使用指征医生使用的指征有呼吸和 或循环系统症状的严重过敏反应患儿应该使用肾上腺素否则不推荐使用 。然而治疗应因人而异 。如果患儿多次发作以严重腹痛为首发表现的严重过敏反应,当患儿在接触同样变应原并出现严重腹痛时应考虑及早使用 肾上腺素。同样对那些有哮喘史,尤其是需要药物规律控制哮喘的儿童,当接触变应原后出现严重哮喘时也应考虑及早应用肾上腺素。患者或其父母使用指征总的来说,患者或其父母使用肾上腺素的指征和医生一样 。家属很难鉴别哪些症状和体征需及时使用肾上腺素 。如果他们迟疑不定,应提醒其用肾上腺素,而不要坐等更为严重的症状出现后再应用,因为延迟治疗会增加死亡率。不幸的是,许多家属即使在他们的孩子发生危及生命的严重过敏反应时仍不用肾上腺素,因为他们不知道何时用或如何用 肾上腺素笔 。 肾上腺素笔处方的适应证将在下节提及 。肾上腺素禁忌证儿童没有使用肾上腺素的绝对禁忌证,因为他们通常没有严重的合并症,如冠心病或心律失常 。然而,少数情况下需要斟酌对家属建议 。比如食物过敏的儿童,因其患有肥厚型梗阻性心肌病而有发生心动过速的危险在这种情况下,儿科医生必须权衡危险效益比,要考虑到肾上腺素在严重过敏反应时的救命作用 。肾上腺素用药途径肌肉注射肌肉注射是家属及专科医生的首选,因为肌肉注射肾上腺素能快速起效,用药后分钟达峰浓度,比静脉用药更加安全且作用时间更长。注射的最佳部位在股外侧肌大腿外侧。市售的肾上腺素笔比肾上腺素安培和注射器用起来更有效,因为后者虽便宜但不便于院外使用。静脉输液严重过敏反应的儿童如果肌肉注射肾上腺素不见效,或有循环衰竭,需考虑静脉输人肾上腺素应有血压最好是有创血压监测及持续的心电监护以防发生高血压危象及心室颤动 。呼吸道途径吸人或雾化吸人肾上腺素因剂量低不足以产生全身效应。定量吸人或雾化吸人 的 肾上腺 素对 于 口腔肿胀 或水肿 可能有效。其他途径如果无法建立静脉通道,可以考虑骨内途径用药。舌下制剂正在研究中。给兔子模型舌下用肾上腺素时,其全身吸收比肌肉注射稍慢 。由于患者可能用舌下肾上腺素,因此这种制剂将来可能用于严重过敏反应的社区辅助治疗 。肾上腺素剂量如果是肌肉注射,的肾上腺 素以体 重 的剂量 给予单次最大剂量为。这个剂量等同于每公斤体重卜 肾上腺素,且每隔一分钟可以重复此剂量给药,直到患者的状况稳定 。如果是静脉给药,建议林。最近,心脏骤停抢救措施中肾上腺素的推荐剂量有所降低,因为儿科的资料提