常见心电图基础知识一、教学目的：通过此教案学习使学生基本掌握心 电图的电极安装及操作要求、熟识心电图P-QRS-T 波的命名、测量，常见心电图的图像诊断基础知识 ，为如何诊断心电图打下坚实基础。 二、教学内容：心电图电极安装及操作要求、心电 图P-QRS-T波的命名、测量， 正常或异常电轴偏 移，正常或异常QRS波形态、时限、电压，正常 或异常Q波，ST段抬高或压低，正常或异常T波、 U波等图像。教学重点为：P、QRS、T、U波什么 是正常，什么是异常及异常图像的鉴别与临床意义 。 三、授课时间：2-3学时。 四、教学形式：同批学生入科后第2-3天集中一起 在电脑上授课。前言：心电图的临床应用已有一百多年 历史，它的临床价值显得越来越重要。12导 联同步心电图已经成为各级医院及门诊的常 规检查手段之一。危重病人，特别是急诊与 心内科的危重病人首先要做心电图，然后再 做其他检查与处理，个别病人还需要连续的 心电监护，目的是及时发现患者有无心肌损 害、心脏肥大、心肌缺血、心肌梗死与恶性 心律失常等心脏病变，以防误诊误治，保证 病人手术、特殊检查、治疗与用药安全。因 此，临床医护人员必须掌握好这门知识。本 教案主要用图片解释常见心电图基础知识。一、心电图导联安装、记录图形命名、测量及描述标准导联I ： 左上肢接正极，右上肢接负极。 肢导联连接 标准导联II ：左下肢接正极，右上肢接负极。 示意图 标准导联III ：左下肢接正极，左上肢接负极。 aVR导联：右手接正极，负极接到中心电端。 aVL导联：左手接正极，负极接到中心电端。 aVF导联：左下肢接正极，负极接到中心电端。胸导联连接示意图 V1导联： 正极放在第四肋间胸骨旁右缘。 V2导联： 正极放在第四肋间胸骨旁左缘。 V3导联： 正极放在V2V4导联连线中点。 V4导联： 正极放在第五肋间与锁骨中线交点上。 V5导联： 正极放在腋前线与V4导联水平线的交点上。 V6导联： 正极放在腋中线与V4导联水平线的交点上。 附加导联：V3R-V6R分别接右胸与V3-V6导联对称部位。V7-V9导 联电极分别接腋后线、肩胛线、脊柱旁线与V4同一水平线上。严格按操作规程操作，常规心电图必须 记录标准12导联，每个导联记录不少于3个完 整的P-QRS-T波群，心律失常时用II或V1导 联延长记录10-15秒或使用节律导联记录1分 钟的心电图。急性心肌梗死时, 加做V3R- V5R及V7-V9共18个导联心电图，用V1-V6导 联的电极，V1-V3电极接V3R-V5R，V4-V6 电极接V7-V9导联。记录常规心电图时，如 使用无自动记录1mV定标方波的心电图机， 记录心电图前必须先描记一个定标方波，方 波时限约0.12s。每次更换定标电压时都要再 次打定标，记录结束时也要记录定标方波。P-QRS-T波的测量：一般P波电压测量以P波起点为基点，QRS-T波 电压测量以Q波起点为基点。P-R间期一般测II、III导联，QRS时 限在V1-V3导联测量，Q-T间期在V4导联或T波明显的导联测量。QRS波命名初学者描述QRS形态时可先把向上 的波标出，有一个向上波单写一个R波 ，有两个向上的波第二个为R波，第一 个R波前有负向波标为Q波，凡R波后面 的负向波标为S波。仅有一个向下的负向 波标为QS波。书写时波幅为4mm或不足 4mm的用英文小写字母表示，如q、r、s 、qs波。波幅为5mm或大于5mm时用英 文大写字母表示，如Q、R、S、QS波。二、常用心电图图像诊断基础知识正常窦性P波： 窦性P波标准：1 ） aVR导联P波 必须倒置。2）I 、II、aVF、V4- V6导联P波直立 。3）正常窦性P 波还需P波时限 1。符合上述标 准又称S1S2S3综合 征。正常胸导联心电图：V1、V2导联反映右 室面心肌激动的图形，呈rS型， R/S1。胸导联的R波从 V1到V4或V5导联应逐搏增加，S波从V2 到V6导联应逐搏减低以至没有S波。V1- V3导联，特别是V1、V2导联不应有Q波 ，但V1可以呈QS波。V1导联R波电压 2.5mV (小儿 3.5mV)。有用 RV5+SV14.0mV (男)，3.5mV(女)称为左 室面高电压。左室高电压 多见于正常人，部分见于 左心室肥大。诊断左室肥 大需有相关临床资料，如 高血压病、主动脉狭窄等 ，如无临床资料典型心电 图仅下左室高电压（图象 诊断）或提示左室肥大。 本图为高血压病致左室肥 大患者心电图。 RV5=3.65mV, RV6=3.15mV, RV5+SV1=4.6mV。右室高电压：是 指V1导联R波电 压1.0mV(小儿 1.5mV) 。 RV1+SV51.2mV （成人）也有称 为右室面高电压 。通常右室高电 压是指RV1电压 增高。右室高电 压可见于右室肥 大或正常人。有 风心、先心病史 者可考虑右室肥 大。本图 RV1=1.75mV， SV5=0.25mV。患 者心脏正常。正常隔Q波：是 室间隔除极投影 在不同导联所形 成。隔Q波深度 小于同导联R波 的1/4(III、aVR 除外) ，时限约 为0.02s，一般情 况下RV3 (胸导联R波递减或 丢失)。患者一年前 患急性心肌梗死住 院治疗过，多次心 电图与此次相同。异常Q波：本图 II、III、aVF导 联Q波时限 0.05s 0.06s ，电 压1/4R，伴粗 钝切迹。V1呈rS 型，V2导联r波 消失，呈QS型， V3-V6导联均呈 qrS型，其Q波均 1/4R，虽Q波时 限不宽，也属异 常改变，故诊断 异常Q波。异常小Q波：一般称 异常Q波：是指不该 出现Q波的导联出现 Q波或Q波不符合正 常隔Q波的规律,而且 Q波时限较小。异常 小Q波常见于：陈旧 性前间壁(V1-V2)、 前壁（V3-V5）心肌 梗死、心肌病、右心 室肥大，心室肥大伴 心力衰竭、Mahaim 氏预激、间隔支阻（ V1V2）。本图为男 性，40岁，胸导联V2 -V4导联有小Q，II、 III、aVF、V6导联有 典型小波。异常小Q波： 本图为4岁男 孩心电图， 常规体检时 发现心电图 异常：V1导 联R波电压高 达2.8mV，伴 V1、V2小Q 波，QV5 QV6。查心 脏B超显示： 动脉导管未 闭、室间隔 缺损（4mm), 右心室中等 度扩大。异常小Q波(异常Q波的一种)：本图为4岁川畸氏病患儿心 电图。心脏大小形态基本正常。V3-V6均有Q波，Q波时 限、电压均正常，但QV3=QV4QV5QV6。不符合正常 隔Q波的出现规律，故诊断异常小Q波。位置性Q波：是由 心脏连同室间隔位 置发生改变或传导 异常所引起。常见 于aVR、aVL、III 、V1导联。传导异 常致位置性Q波有 ：完全性左束支阻 滞(V1、V2)、预激 综合征致下壁或侧 壁导联呈QS波等 。本图III、aVR导 联的Q波时限达 0.04-0.05s，电压大 于1/4R， V1呈QS 型，符合位置性Q 波诊断标准。aVL导联 位置性Q波： aVR、 aVL 导联呈Qr型 ，Q波时限 0.050.06秒 。B型预激综合 征致位置性Q 波：左右室后 壁或左右室后 间隔旁道所致 的A型或B型 预激综合征， 可使心室初始 除极方向发生 改变，使正常 呈rS型的II、 III、aVF、V1 导联的r波消 失，而呈QS波 。A型预激综合征 致位置性Q波： 本图为A型预激 综合征（左后 间隔旁道）。 图示：III、 aVF导联呈QS 波，II导联R波 0.2mV。在本 图III、aVF导 联呈QS波属位 置性Q波。如在 非预激综合征 出现如此Q波属 异常Q波。边界性Q波：是指Q波 电压1/4R，而Q波时限RV3RV4）, 且RV6RV5， 即V3-V5导联 的R波不符合 正常递增规律 。本图胸导联 R波丢失为陈 旧性前壁心肌 梗死未留下异 常Q波所致。 （下壁也有异 常Q波）胸导联R波丢失 :本图胸导联R 波呈 RV2RV3 RV4RV5，但 RV6RV5，不 符合正常R波 V1-V6呈中间突 向上的单峰样 改变。本图同 时有左侧导联 低电压,为气胸 心电图较特征 性改变，但需 与悬垂位心、 不典型心肌梗 死等鉴别。正常ST段:正常ST 段多呈略上斜形, 终末部分与T波难 以区分，其水平 延伸部分时限多 在0.12s以内，一 般不超过0.14s， ST段压低0.05 mV，ST段抬高 0.1mV。但V1- V3导联R波电压 正常时可呈上斜 型抬高0.1-0.3 mV。本图V2、 V3导ST段上斜抬 高达0.3mV。ST段平直延长： 多个导联(一般 在R波为主导联) 的ST段在水平线 上平直延长部分 0.14s称ST段 平直延长。临床 上可见于低血钙 ，心肌损害（包 括早期冠心病） 。本图ST段平直 部分达0.16s 0.24s。典型低血钙所致ST段平直延长:本图为新生儿低钙伴低钾血症心电 图，呈二度I型房室传导阻滞（低钾致），各导联ST段平直延长达 0.24-0.40s。血钾2.8mmol/L,血钙0.5mmol/L。经治疗当天心电图恢 复正常。水平型ST段压低：水 平型ST段压低又称缺 血型ST段压低,是指ST 段延长线与R波垂直线 的交角等于90,即ST段 与心电图纸上的横线平 行。缺血型ST段压低 正常应0.05mV, 0.05mV即有意义。缺 血型ST段压低除见于 各种原因的心肌缺血外 ，尚可见于心肌损害， 部分心脏自主神经功能 异常、低血钾等。本图 V5、V6导联水平型压 低0.15mV 0.2 mV。V4导联则呈近水 平型压低约0.1mV 。心绞痛时大部分患者出现ST段呈水平型压低。 绞痛过后恢复正常（原有ST段压低者绞痛过后恢 复绞痛前水平）本图为动态心电图记录到心绞痛时 的一段心电图，ST段MV5呈略下斜型压低0.25mV ，MaVF呈水平型压低明显压低0.1mV。 1mV=13mm近水平型ST段 压低：近水平 型压低又称近 似缺血型压低, 是指ST段延长 线与R波垂直线 的交角0.1mV或QX/QT50% ，即有意义。本图V4、 V5导联ST段呈上斜型压 低，J点处压低达0.2mV ， J点后0.08s处V4压低小 于0.1mV， V5压低约 0.1mV。V6导联为近水平 型压低约0.1mV。ST段弓背型抬高：是急性心肌梗死演变过程较早出现的一个最有特 征性心肌梗死的心电图改变。本图为急性心肌梗死第三天，多数导 联的波呈Q型，其中VV导联呈典型的弓背型向上抬 高0.0.mV，同时伴轻度T波倒置。ST段近水平 型抬高：近水 平型抬高通常 是急性心肌梗 死演变过程才 能观察到的一 个过渡型。本 图是患者梗死 后第四天记录 的心电图，V2 -V3导联呈典 型的近水平型 抬高0.3-0.4mV 。V4V5则呈 凹面抬高0.3- 0.1mV 。上斜型ST段抬高 ：正常人ST段抬 高小于0.1mV, V1- V3导联可达 0.10.3mV，但伴 巨大T波或R波递 减或递增不足时要 排除心肌梗死。本 图V1-V6导联ST段 上斜型抬高0.15 1.0mV，I、aVL 上斜抬高0.15 mV，伴V2-V4导 联巨大T波，且III 、aVF呈下斜型压 低，故考虑急性广 泛前壁心肌梗死所 致。下斜型ST段抬高： 主要见于右胸导联早 期复极综合征及急性 前间壁心肌梗死。本 图为右胸导联早期复 极综合征上1、2肋间 V1-V3导联。上1肋 间V1、V2导联与上2 肋间V1-V3导联均为 下斜型ST段抬高， 有明显J波（此特征 称Brugada波）上1 肋间V3导联为凹面 向上型ST段抬高， 易与急性前间壁心肌 梗死混淆。区别点是 R波电压正常，无对 应面压低。 下斜型ST段抬高：此图为急性前间壁+前壁心肌梗死的心电图。 V