冻融胚胎移植冻融胚胎移植 138138 例例 临床分析临床分析【摘要】目的 比较冻融胚胎移植(FET)中 3 组用药方案的临床结局，探讨如何更好地选择 FET 的子宫内膜准备方案。方法 回顾分析 138 个 FET 周期，比较自然周期组、促排卵周期组及人工周期组 3 组临床用药方案在子宫内膜厚度、种植率、妊娠率、流产率上是否存在差异。结果 3 组用药方案在年龄、不孕年限、移植胚胎个数和子宫内膜厚度上均无统计差异(P0.05)在临床妊娠率、种植率、流产率上的差异亦无统计学意义。结论 3 组用药方案用于 FET 的子宫内膜准备均获得良好的临床结局。个体化用药方案可根据患者的情况选择进行 FET。 【关键词】 冻融胚胎;胚胎移植;内膜准备;妊娠率;种植率;用药方案Abstract：Objective To compare the clinical outcome of 3 protocols of frozen-thawed embryo transfer cycle to select the optional endometrial preparation method for frozen-thawed transfer. Methods To retrospectively analyze the natural and HRT rotocols in endometrial preparation for 138 frozen-thawed embryos transfer cycle. A retrospective analysis of the 3 clinical protocols was conducted including natural cycle， hormone replacement treatment cycle， HMG cycle ，and the clinical pregnancy rate， implantation rate， early abortion rate， ongoing pregnancy rate were comprared arnong 3 protocols. Results There was no significant difference arnong 3 groups with different clinical protocols in age，duration of infertility， reason of infertility， number of embryo transfer and endometrial thickness，pregnancy rate，implantation rate，quality of embryo transfer.There was no significant difference in endometrial thickness. The 3 protocols differed little in the implantation rate，clinital pregnancy rate，biochemical pregnancy rate， early abortion rate， ongoing pregnancy rate in the three clinical protocols. Conclusion The 3 clinical protocols for frozen-thawed embryos transfer all have favorable clinical outcome，and choice of a specific protocol should be made according to the comprehensive consideration of the individual conditions of each patient.Key words：frozen-thawed embryo; embryo transfer; endometrial preparation; pregnancy rate; implantation rate; clinical protocol自 1983 年澳大利亚取得世界首例人类冻融胚胎移植(FET)临床妊娠成功以来，FET 技术迅速发展并被广泛推广，其在提高累积妊娠率、预防卵巢过度刺激征(OHSS)、降低多胎率以及降低费用等方面也发挥着越来越重要的作用。因此冻融胚胎移植(FET)已成为体外受精-胚胎移植(IVF-ET)不可缺少的一部分。目前在进行冷冻胚胎移植时，多采用自然周期、激素替代周期、促排卵周期等临床方案准备内膜，使胚胎与子宫内膜同步化，提高 FET 的移植成功率。我们根据患者情况，将 3 组不同用药临床方案应用于临床，并对 3 组方案的临床结局进行回顾性分析。1 资料和方法1.1 研究对象选择 2008 年 12 月2010 年 10 月在我院生殖中心接受体外受精(IVF)或卵胞浆内单精子注射(ICSI)治疗并进行 FET 的不孕患者，进行了 138 个周期的 FET。其中 IVF 95 个周期，ICSI 45个周期。患者年龄 2142 岁，不孕年限 115 年，助孕指征包括输卵管阻塞、多囊卵巢综合征(PCOS)、男方因素、子宫内膜异位症、不明原因不孕等。1.2 用药方案及分组取卵周期后 3 个月后进行 FET，根据患者既往月经周期及排卵情况选择准备子宫内膜的用药方案。1.2.1 自然周期组对月经规律、有排卵的患者，于月经第 810 天起 B 超监测卵泡发育和子宫内膜情况，当卵泡最大直径达 14 mm 时，开始监测尿 LH 及 B 超监测以确定排卵日期，排卵后 34 d 且内膜厚度8 mm 行胚胎移植。移植后定期监测血 E2、P，给予 hCG或黄体酮作为黄体支持。自然周期组部分患者内膜发育良好，优势卵泡达到 1819 mm 仍未有 LH 峰出现，我们采用 hCG 肌注，注射后 4 d 左右行胚胎移植，共 79 个周期。1.2.2 激素替代周期(HRT)组对于月经周期不规则、无明显排卵者，或既往内膜薄，采用外源性雌激素刺激内膜生长，从月经第 3 天开始口服戊酸雌二醇，定期做阴道超声，当子宫内膜8 mm、E2200 pg/mL，开始肌注黄体酮使内膜转化为分泌期，35 d 后行胚胎移植，继续给予黄体酮及戊酸雌二醇作为黄体支持，共 49 个周期。1.2.3 促排卵组对月经周期不规律，或在既往的 HRT 冻融胚胎移植周期中对外源性雌激素反应不佳，或有规律月经但自然周期治疗无优势卵泡或卵泡发育欠佳的患者，于月经第 35 天开始促排卵治疗(CC、来曲唑、hMG)，月经第 810 天起 B 超监测卵泡发育情况和子宫内膜情况，直至最大卵泡直径为 1820 mm，且内膜8 mm 时，适时肌注人绒毛膜促性腺激素(hCG)5 00010 000 IU,4 d 之后移植，给予黄体支持，共 10 个周期。1.3 胚胎冻融方法及评分标准新鲜周期胚胎移植后，如有1 枚可移植胚胎(48 细胞 3 级胚胎)，征得患者同意后予胚胎冷冻。采用慢速冷冻快速复苏法。解冻后胚胎存活的细胞数50%总细胞数，认为胚胎复苏，可进行移植。复苏后的胚胎评分采用 Edwards 标准。1.4 妊娠判断及监测移植后 1315 d，验尿 HCG 或测定血-HCG 阳性者，于移植后 5 周 B 超检查子宫内见妊娠囊及原始心管搏动确定为临床妊娠。1.5 统计学分析结果采用 SPSS 13.0 统计软件进行分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用单因素方差分析。2 结果138 个 FET 周期的临床妊娠率 39.86%，种植率 21.15%，流产率21.81%，继续妊娠率 31.16%。3 组用药方案在临床妊娠率、流产率、继续妊娠率上无统计学意义，P 值均0.05。表 1 3 组移植结局比较观察3 讨论IVF-ET 技术广泛用于治疗多种不孕症患者，FET 已成为 IVF-ET技术中不可缺少的一部分。本中心自开展 IVF-ET 以来，约有60%70%的患者有可冷冻胚胎，FET 周期的临床妊娠率为 39.86%，略高于田辉等报道的 31.8%。影响 FET 能否获得妊娠的因素有很多，主要取决于胚胎质量、子宫内膜的容受性及子宫与胚胎发育的同步化。随着冻融胚胎技术的日趋发展和成熟，对于子宫内膜准备的临床用药方案的选择显得尤为重要。在 FET 周期中，常用的子宫内膜准备的用药方案有自然周期和激素替代周期(HRT)两种，有部分学者也采用微量促排卵方案准备子宫内膜。自然周期行 FET 是最为常用的子宫内膜准备方案，因其最符合胚胎着床的生理要求，且实施方便、花费少。本组 FET 中采用自然周期方案者占 57.24%，共 79 个周期，临床妊娠率41.77%，种植率 22.38%。在自然周期监测卵泡发育时，部分患者内膜发育良好，但优势卵泡达到 1819 mm 时仍未有 LH 峰出现，不易确定排卵及胚胎移植时间，为避免患者因此取消移植浪费时间，我们采用 hCG 肌注，注射后 4 d 左右行胚胎移植。有研究表明，黄素化卵泡未破并不影响冷冻移植的临床妊娠率。多数学者认为对于月经规律妇女自然周期方案是临床医生的首选，本组研究显示，自然周期组临床妊娠率在 3 组方法中最高。因此我们认为自然周期是最经济、安全并且不干扰患者生理状态的方法，对于排卵正常且内膜反应良好的患者尤为实用。对于月经不规律、无排卵或既往子宫内膜薄的患者，临床多采用 HRT 周期进行子宫内膜治疗。我中心目前不采用 GnRH-a 降调节处理的 FET 人工周期方案。在卵泡早期(周期第 3 天)开始较大剂量的外源性雌激素补充，并可避免出现自发排卵，使子宫内膜厚度增加。无论用何种方案，子宫内膜的厚度是监测的关键。多数学者认为子宫内膜在 914 mm 之间加用孕激素能取得较高的妊娠率。我中心多在内膜达到 8 mm 以上时使用，雌激素时间超过 10 d 以上加用孕激素。Oborna 等也认为子宫内膜适当的增生期时段对于孕激素受体的良好发育以及子宫内膜向容受性化转化是必不可少的，足够的雌激素摄入时间是获得正常分泌期内膜必需的。在激素递增方案中，即使内膜厚度足够，我们仍将增生期时限控制在 15 d 以上。本组 49 例 HRT 周期占FET 周期 35.51%，临床妊娠率 36.73%，略低于自然周期。对于既往 HRT 的 FET 周期中，对外源性雌激素反映不佳者，或有规律月经但自然周期无优势卵泡或卵泡发育欠佳的患者，我们采用 CC、来曲唑或 hMG 促排卵方案，监测卵泡发育情况和子宫内膜情况决定移植时间。本组促排卵 10 例，占 7.25%，临床妊娠率 40%。因此促排卵方案对于 HRT 周期方案有互补作用，对于部分排卵障碍、卵泡发育异常的患者是一种可选择的方案。本文对 138 个 FET 周期回顾性分析表明，3 组子宫内膜准备的临床用药方案都是切实可行的方法，妊娠结局无明显差异，我们认为选择何种方案应根据患者病情，灵活选择不同方案进行个体化治疗，将会提高 FET 的成功率。【参考文献】1 Trounson A Morhrl.Human pregnancy following.crypresevation，thawing and transfer of an eight cell.stage enbro.Nature,1983,305：707-709.Steer CV，Mills CL，Tan SL，et al.The cumulative embryo score：a predictive embryo scoring technique to select the optimal number of embryos to transfer in an in vitro ferti