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LOGO妊娠期糖尿病的 护理查房LOGO汇报纲要 简要病情(病史资料) 疾病知识(病因、临床表现、治疗原则、 专科护理要点) 护理诊断、措施、评价 健康宣教 护理难点 新进展、新技术LOGO病史资料 1 姓名:王雅萱 床号 63 住院号 B83101 年龄:32岁 孕产史:G1P0 末次月经:2014.9.24预产期: 2015.7.11LOGO病史资料 2 主诉:孕37+4周 发现血糖升高3月余 现病史: 孕妇生育史:0-0-0-0,平素月经欠规则15 5/37天 ,量中,无痛经,LMP2014.9.24,纠正EDC2015.7.11( 2015.1.6超声13+3周),停经40+天,查尿-hcg(+), 孕2月出现轻微早孕反应(恶心、呕吐),1.6B超提示如孕 13+3周大小,与停经时间相符,顾孕周确切,孕5月出现胎 动,胎动好,定期做产前检查,孕前否认糖尿病病史,无 多饮多尿等不适,孕25+4周及孕28+4周均入院控制血糖, 现给与胰岛素8u 早餐及晚餐前5min注射控制,出院后空腹 血糖及餐后2小时血糖均正常范围;现孕37+4周,拟“妊娠 期糖尿病”收治入院。LOGO病史资料 3 护理体检(查体):营养中等,无贫血貌,浮肿(),体温 37.0,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压 110/70mmHg;心律齐,有力,各瓣膜听诊区未闻及 杂音;双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音;肝脾未触 及,腹膨隆,胎位LOA,胎动好;腹围97,宫高 32。骨盆测量:髂棘间径26,髂嵴间径28, 骶耻外径20,出口横径9。 LOGO病史资料 4 于7月7日,因孕39+3周,G1P0,妊娠期糖尿病行 剖宫产术。 7月11日术后第四天晚餐后2h | 葡萄糖(干片法 )8.3mmolL | 患者晚餐后血糖偏高,自诉饮食增量造成,告 知患者内分泌科门诊随访血糖,产后6周门诊复查 血糖,给于出院。LOGO妊娠期糖尿病(GDM)定义 在妊娠首次发生或首次诊断的对碳水化合 物的耐受性减低,临床上称为“妊娠期糖尿 病”(WHO,1997),约占妊娠妇女2%-8%。 按WHO(1990年)糖尿病分型报告定义为在 妊娠期首次发现的任何程度糖耐量异常,是 2型糖尿病(T2DM)的高危人群。LOGOGDM发病率 近年来国内外报道GDM的患病率均明显增加 ,如美国的Jovanovic等(2001年)报告GDM 患病率高达14%,即每年约有135000孕妇为 GDM; 国内上海(1999年)11家医院GDM发病率为 2.88%(0.74%-3.46&); 北京大学第一医院2000-2002年为4.9%。LOGOGDM病理生理基础 妊娠期间,母体会发生一系列有利于母胎 交换和胎儿生长发育的代谢变化。 对胰岛素的敏感性下降,餐后血糖较非孕 期升高,胰岛素分泌量的反应性增高。 孕晚期母体胰岛素的分泌量是孕前的3-4倍 。胰岛细胞储备不足的孕妇则可能发生糖 耐量异常。LOGOGDM病理生理基础 通过胎盘从母体获得葡萄糖是胎儿能量的 主要来源。 胰岛素及高血糖素不能通过胎盘,胎儿葡 萄糖的利用取决于胎盘自身产生的胰岛素水 平。LOGO妊娠期糖代谢谢特点雌激素增加 导致细胞 增殖,使胰 岛素分泌量 增加胎儿肝酶系统 活性缺乏,本 身无糖异生能 力,故所需能 量均来自于母 体葡萄糖妊娠期肾血流量 及肾小球滤过率 均增加,但糖在 肾小管内的重吸 收率并无提高, 故尿液中排糖量 增加孕妇空腹时 胰岛素清除 葡萄糖的能 力较非孕时 明显提高所以孕妇的空腹血糖 低于非孕妇,这也是 孕妇长时间空腹易发 生低血糖及酮症酸中 毒的病理基础其原因为 :(1) 空腹血糖降低LOGO妊娠期糖代谢特点(2)糖负荷反应的改变 非妊娠妇女给予糖负荷后,约30分钟血糖 达到峰值,1-2小时后恢复正常。 而孕期妇女进食碳水化合物后,血糖及胰 岛素分泌峰值均高于非孕期并延迟到达,恢 复正常水平亦缓慢。LOGO相互影响胎儿、新生 儿远期影响母亲自然流产、胎儿畸形、 FGR、巨大儿、新生儿 低血糖、呼吸窘迫综合 症、高胆红素血症等妊娠期糖尿病孕妇为2 型糖尿病高发人群、 后代在儿童期、青春 期、成年期容易发生 肥胖,也是糖尿病高 发人群。子痫发病率增高、早产、 羊水过多、难产、酮症 酸中毒糖尿病和妊娠 的相互影响LOGOGDM的诊断标准 为能及时诊断出GDM的患 者,孕期应对所有非糖尿病 孕妇进行糖筛查试验。目前 最常用的筛查方法为50克葡 萄糖负荷试验(Glucose challenge test,GCT)。 多数GDM孕妇无明显自觉症状,空腹血糖也正常 ,因此,妊娠期仅靠空腹血糖检查,容易导致 GDM漏诊LOGOGDM的诊断标准1、50克葡萄糖负荷试验(GCT) 所有非糖尿病孕妇,在妊娠24-28周随机口服50克葡萄糖 ,服用方法为:200ml水加50g葡萄糖粉,5分钟内服完。 服糖后1小时抽取静脉血,血糖达到或超过7.8mmol/L( 140mg/L),为GCT异常。 2、OGTT试验(葡萄糖耐量试验) GCT1小时血糖=7.8 mmol/L者,需进一步目前采用做 75gOGTT,明确GDM的诊断。 如果GCT1小时血糖=11.2mmol/L,首先复查FBG,两次 FBG=5.8mmol/L,即可确诊为GDM,不应再做OGTT; GCT1小时血糖=11.2mmol/L,FBG正常者,应进一步做 75gOGTT。LOGOGDM的治疗(一)妊娠前 糖尿病患者伴有严重的心血管病史、肾功能减退 ,或合并增生性视网膜病变未接受激光治疗者不适 宜妊娠。 适宜妊娠者怀孕前应停用口服降血糖药物,改用 胰岛素控制血糖,维持孕前以及早孕期血糖正常, 减少胎儿畸形的发生。 同时,妊娠前3个月及妊娠早期,服用小剂量叶 酸(斯利安片),预防神经管系统畸形。LOGOGDM的治疗(二)妊娠期血糖的控制 由于妊娠期糖代谢发生一定变化,所以,妊娠期血 糖控制标准与非孕期糖尿病不完全相同。 1、饮食疗法 大多数GDM患者,仅需合理限制饮食即能使血糖 在正常范围,但是妊娠期胎儿生长发育所需要的能 量完全由孕妇提供,所以,糖尿病孕妇的饮食控制 不能过分严格。 孕妇每日热卡摄入一般在1800-2200千卡(7536- 10048KJ)。 肥胖孕妇孕期也不应该过分限制饮食,否则易产 生饥饿性酮症。 提倡少量多餐制,每日5-6餐。应注意多摄入富 含纤维素和维生素的食品。 LOGOGDM的治疗2、胰岛素治疗 饮食调整3-5天后,在孕妇不感到饥饿的情况下, 测定孕妇24小时的血糖,包括睡觉前血糖,三餐前 及餐后2小时血糖及相应尿酮体。 孕期血糖控制标准:睡觉前血糖5.8mmol/L三餐前血糖5.6mmol/L餐后2小时血糖6.7mmol/L 血糖异常者应及时加用胰岛素治疗。由于孕妇对 胰岛素的敏感性存在个体差异,所以,孕期胰岛素 使用剂量应个体化。 血糖控制正常后,随着妊娠进展,血糖仍有可能 再升高,故每周根据血糖监测结果及时调整胰岛素 的用量。LOGOGDM的治疗3、运动疗法 糖尿病孕妇进行适当的运动,能增加机体对胰岛 素的敏感性,同时促进葡萄糖的利用对减低血糖有 一定的帮助,尤其肥胖孕妇更应该餐后进行一定量 的锻炼。 先兆早产或者合并其他严重并发症者不适于进行 运动。LOGO专科护理要点1.饮食 给予糖尿病饮食, 控制总热量,食物中忌糖量, 给予富含维生素、纤维素和钙、铁等矿物质。嘱孕妇严 格按营养室标准进食,以利于血糖的控制。 2.遵医嘱测微量血糖并记录。四点法测微量血糖(三餐后2小时+晚上9点)五点法测微量血糖(空腹+三餐后2小时+晚上9点)七点法测微量血糖(空腹+三餐前+三餐后2小时+晚 上9点) 3.观察有无烦躁不安、自汗及突然昏迷等低血糖症状,必 要时可进一些甜食或巧克力。 4.观察有无极度口渴、软弱无力、口中烂苹果样酮味等 酮症酸中毒及电解质紊乱症状。 5.指导患者注意个人卫生,预防皮肤感染。LOGO专科护理要点6.遵照医嘱准确应用胰岛素.孕期不用口服降糖药, 临产后手术时改皮下注射为静脉滴注,分娩后恢复 皮下注射。 7.加强子宫收缩和阴道出血情况观察,预防产后出 血的发生。 8.加强新生儿观察护理,预防呼吸窘迫综合征及加 强新生儿的喂养,以免新生儿低血糖的发生。 9.患者可有自主神经功能障碍,易发生直立性低血 压,首次起床及产后24h内上厕所应有人陪伴. 10.指导患者出院后在内科门诊继续随访. LOGO护理诊断和措施(分娩前)营养失调:高于机体需要量:与血糖代谢异常有关 向孕妇及家属讲解糖尿病基本知识,讲解合理饮食 及疾病治疗的关系,嘱孕妇多食绿叶蔬菜,豆类食品 ,粗谷物,低糖水果并坚持低盐饮食。 嘱孕妇遵医嘱注射胰岛素,不可随意增减用药剂量 。 每天监测空腹及三餐后2h血糖,监测血糖动态变化 。 告知孕妇及家属低血糖的症状及紧急处理步骤,鼓 励孕妇外出携带糖尿病识别卡及糖果,避免发生不良 后果。LOGO护理诊断和措施(分娩前)疾病知识缺乏:与信息来源不足有关 讲解孕期的注意事项,及临产先兆,嘱孕妇如有阴道 流血流液、腹痛、胎动过多或过少等症状应立即通知医 生。 讲解饮食控制的必要性,血糖监测的意义及自我检测 的方法,鼓励孕妇适度的运动以提高胰岛素的敏感性, 改善血糖及脂代谢絮乱。 向病人介绍治疗中某些药物的名称、用法、作用和副 作用等,如硫酸镁的用量和滴速、中毒症状等;胰岛素 使用的注意事项,使病人了解自我保护的内容。 向孕妇及家属讲解妊高症相关知识,使病情发展时, 孕妇及家属能及时汇报,及时发现异常,从而提高孕妇 的自我保健意识,取得家属的支持和理解。LOGO护理诊断和措施(分娩前)焦虑:与担心胎儿健康、妊娠并发症有关。 理解、同情病人的感受,倾听病人的诉说。 在治疗过程中,给与病人适当的信息:血糖控制情 况、血压稳定、胎心音正常等,使其对病情有所了解 ,增强信心和信任感。 对病人及其家属进行适当地安慰,表明医务人员对 其病情的详细了解和关心,以增加病人安全感。 专业人员应意识到孕妇的脆弱性,除了确实需要外 ,不要对她们施加过多的治疗措施,尊重孕妇的意愿 ,保证最小的干预。 LOGO护理诊断和措施(分娩前)有母儿受伤的危险:(发生低血糖、胎儿宫内窘迫 、高血糖素血症) 嘱病人左侧卧位,改善胎儿血供、每天吸 氧两次,每次30min。 告知孕妇及家属糖尿病饮食知识及胰岛素 使用的注意事项,嘱产妇及家属遵医嘱使用 胰岛素 嘱孕妇做好自我监测LOGO护理诊断和措施(产后)疼痛:与手术创伤,剖宫术麻醉消失有关 1 采取舒适卧位 2.及时系腹带,减轻伤口张力 3.遵医嘱给予止痛剂 4.护理操作应轻柔、集中,减少移动病人将尿管和 输液管固定好,以防活动时牵拉疼痛。 5.教会病人有效咳嗽,咳嗽时减轻伤口。 6.采取各种措施如听音乐等,转移病人对疼痛的注 意力。LOGO护理诊断和措施(产后)自理能力缺陷:与手术引起疼痛,术后输液有关 协助病人进食,洗漱和穿着,及时更换会阴垫纸 ,保持床单位整洁,舒适。 将呼叫器及生活用品放在伸手可及之处。 密切观察伤口有无渗血及阴道流血情况,保持输 液管及导尿管的通畅。 待病人双下肢恢复知觉后,协助翻身或侧卧。 鼓励早下床活动,扶行如厕。 遵医嘱测量血压、脉搏、呼吸等。 观察输液情况,保证输液管通畅。LOGO护理诊断和措施(产后)潜在并发症:有产后出血、产褥期感染的可能LOGO健康教育(孕前) 年龄是妊娠期糖尿病的高危因素。孕妇年 龄大于30岁,GDM发生率明显增加。因此, 对于高龄妇女在孕前应检测血糖,明确是否 患有糖尿病
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