卵巢混合性生殖细胞卵巢混合性生殖细胞 性索性索【关键词】 卵巢肿瘤；生殖细胞性索【摘要】 目的 探讨混合性生殖细胞性索间质肿瘤(mixed germ cell sex cordstromal tumor，MGCSCST)伴恶性生殖细胞肿瘤变异型的临床病理特点及鉴别诊断。方法 卵巢 MGCSCST 伴恶性生殖细胞肿瘤变异型的病例进行临床病理特征和免疫表型分析。结果 患者生殖器的解剖结构和女性表型正常，染色体组型是46xx，足月妊娠。肿瘤组织由混合性生殖细胞和性索间质肿瘤构成，混合性生殖细胞有显著的恶性特征。瘤组织中没有典型的性腺母细胞瘤结构。结论 MGCSCST 有复杂的形态结构，因此更多的取材和切片可以防止误诊，当肿瘤组织中的混合性生殖细胞有高度恶性变异时，患者预后不良。【关键词】 卵巢肿瘤；生殖细胞性索间质肿瘤；免疫组织化学Mixed Germ Cell Sex Cordstromal Tumor of Ovary with Malignant Variant of Germ Cell TumorHUANG Xiaochi，LUO Keshu，WU Rongyi，ZHAO Jianping，JIAN Yi，the Peoples Hospital No6 of Chengdu，Chengdu，Sichuan Province 610051ABSTRACT Objective To discuss the clinical pathologic features and differential diagnosis of mixed germ cell sex cordstromal tumor(MGCSCST)with malignant variant of germ cell tumorMethods The clinical pathologic datum and immunophenotype were studied in the case of ovary MGCSCST with malignant variance of germ cell tumorResults The patients genital anatomy and female phenotype were normal，karotypes was 46xx with uterogestationThe tumor tissue consisted of mixed germ cells and sex cordstromal cells with evident malignancy of mixed germ cellsThere was no atypical structure of gonadoblastoma in tumor tissueConclusion MGCSCSST has complex morphosis，thus，to prevent misdiagnosis，more samples should be collected and more slices be cutThe patient may have prognosis malo when there are high malignant variants of mixed germ cells in tumor tissueKEYWORDS ovary tumor mixed germ cell sex cordstromal tumor immunohistochemistry混合性生殖细胞性索间质肿瘤是卵巢肿瘤的罕见类型，在最新版 WHO(2003)卵巢肿瘤分类中1已将非性腺母细胞性生殖细胞性索间质肿瘤独立命名为混合性生殖细胞性索间质肿瘤，并对肿瘤临床病理特征、基因易感性和预后及影响因素作了介绍，当肿瘤成分中有恶性生殖细胞存在时，其完整的分类命名为混合性生殖细胞性索间质肿瘤(MGCSCST)有恶性生殖细胞变异型。由于 MGCSCST 伴有恶性生殖细胞变异型并成功妊娠分娩的病例很少见，易在临床病理诊断中导致误诊，故将本院外检中所见的 1 例进行报道并对其临床病理特征及鉴别诊断做一简要分析。1 材料与方法11 临床资料 患者女性，24 岁，已婚。因妊娠停经 10 月余，不规律性腹痛 4 小时于 2004 年 4 月入院。入院时查休：生命体征平稳，产科情况为宫高 30cm，腹围 92cm，胎心音 140 次分，胎方位 LO，外阴正常。血检验阳性结果为：血胆汁酸40mgL，HBsAg()，HBeAb()，HBcAb()。B 超显示：子宫内单活胎，羊水较浑浊。入院相关检查完善后，术前临床诊断为：(1)宫内孕，单活胎；(2)妊娠合并胆汁淤积症；(3)乙肝病毒携带者；(4)过期妊娠(43W)。入院当日，在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖腹产手术。术中顺利取出一活男婴，重2950g。术中见腹腔内有血性腹水 200ml，右卵巢有20cm10cm6cm 大小的囊实性包块，质软，活动。左卵巢无明显异常。术中再次行右卵巢包块切除。包块送检后本院病理诊断为“恶性混合性生殖细胞肿瘤” 。术后出院，患者回当地医院化疗，用药情况不详。约半年后，患者肿瘤复发到省内某省级医院就诊，该医院据我院提供的全部切片和部分石蜡块，病理诊断为“畸胎瘤癌变，形成低分化癌” 。并在该院接受治疗，治疗情况不详。随访患者于 2005 年 3 月死于肿瘤扩散。12 方法 对肿瘤各断面广泛取材 16 个组织块，常规石蜡包埋，切片，HE 染色。免疫组化染色采用 SP 法，一抗选用 Vim(V9)、EMA(E29)、CKpan(AE1AE3)、CK18(45kDa)、CD30(1G12)、AFP(兔多抗)、HCG(兔多抗)、PLAP(PL8F6)、ER(SP1)、PR(SP2)、Inhibin(R1)。试剂均为北京中山生物技术有限公司的即用型产品。其中绝大多数免疫组化标记是在病例提交四川省 245 届病理读片会前补做。肿瘤细胞阳性标准：Vim、EMA、CKpan、CK18、AFP、HCG、PLAP 染色以细胞质弥漫性棕黄色为阳性；CD30、inhibing 以胞质和包膜棕黄色为阳性；ER 和 PR 以细胞核棕黄色为阳性。2 结果21 眼观 灰白色巨大包块一个体积 17cm7cm7cm，表面光滑，有完整包膜。切面囊实性以实性为主，实性区灰白间灰黄色，质嫩，有出血坏死。另有部分囊实性间杂区，其实性组织中散在许多大小不等的囊腔和裂隙，直径为 03cm3cm 不等，囊腔内有淡黄色透明液或胶冻状物。22 镜检 肿瘤组织形态多样，不同组织切片具有不同的组织构象，归纳起来有如下几种形态：(1)部分实性区域较大细胞形成实体片状和癌巢，细胞异型性明显，核深染，核分裂活跃50个10HPF，有病理性核分裂相，形态似胚胎癌。(2)部分实性区由大的原始生殖细胞形成均匀一致的细胞族和细胞巢，细胞核位于中央，胞浆透明，周围有结缔组织分隔，似无性细胞瘤形态。(3)扁平或立方细胞的疏松筛网状结构组成网状或微囊区，多个囊肿位于间质中，囊腔内衬扁平上皮，腔内可见少许嗜酸性物质和玻璃样变小体，似卵黄囊瘤结构。(4)具有乳头状、裂隙状、小囊腔隙状和腺体结构区，其上皮细胞类似不成熟的Sertoli 细胞或颗粒细胞，细胞小而圆形或细长，胞浆稀少，核淡染，细胞无异型性，没有核分裂像。(5)肿瘤组织的间质中散在分布片状、巢团状及条索状的嗜酸性细胞，其形态类似黄体细胞和 Leyding 细胞(6)肿瘤组织间质中散在分布多个胃肠型黏液腺体，腺上皮分化成熟，细胞没有异型性。23 免疫表型 瘤组织不同区域免疫表型有所不同：胚胎癌区瘤细胞 CKpan、EMA 阳性，CD30 弥漫散在阳性；卵黄囊瘤区局灶瘤细胞 AFP 阳性；乳头及腺样结构区的被覆上皮 CKpan、CK18和 EMA 阳性；黄体细胞和 Leyding 细胞团巢 inhibing 阳性。HCG 在多种瘤细胞成分中阳性表达。PLAP、ER 和 AR 均为阴性。24 病理诊断 混合性生殖细胞性索间质肿瘤伴恶性生殖细胞肿瘤的变异型。 3 讨论混合性生殖细胞性索间质肿瘤在卵巢肿瘤中极其罕见，其病理形态与性腺母细胞瘤难以鉴别，在经典的外科病理学专著中对两类肿瘤的鉴别也缺乏详细的描述2 。WHO 卵巢肿瘤组织分类(2003)中，已明确将由生殖细胞和性索间质细胞混合组成的这组肿瘤分为两种类型：(1)性腺母细胞瘤或伴有恶性生殖细胞变异型；(2)混合性生殖细胞性索间质肿瘤或伴有恶性生殖细胞变异型。本例的组织形态具备三大特征：(1)具有恶性混合性生殖细胞成分如存在胚胎癌、卵黄囊瘤和无性细胞瘤的结构；(2)具有性索间质成分如类似不成熟的 sertoli 细胞和颗粒细胞以及黄体细胞和 leiding 细胞；(3)瘤组织中散在分布成熟胃肠型黏液腺体，该腺体是被看作 sertolileyding 细胞瘤的异源性成分3还是被认定为混合性生殖细胞肿瘤的成熟性畸胎瘤成分，尚未见文献报道。免疫组化标记在同一肿瘤内不同的肿瘤细胞成分中分别显示 EMA、CK、CD30、HCG、AFP 和 inhibing 阳性的特点进一步证实了肿瘤组织中有混合性恶性生殖细胞和性索间质细胞的共存。多数文献和病理学专著没有对性腺母细胞瘤和混合性生殖细胞性索间质肿瘤在形态学方面建立明确的区分标准24 ，但从临床角度强调性腺母细胞瘤几乎总是发生在性腺发育不全或性腺发育异常表型的女性或双性，染色体组型通常为 46xy 或 45x，存在单纯性性腺发育不全或混合性性腺发育不全，可以出现男性化征象和男性化表型，90%的病例可检测到 Y 染色体2，46 。本例患者为正常女性，性染色体组型为 46xx，其女性生殖品的解剖结构和表型无异常，没有男性化征象及男性化表型，并足月妊娠分娩。肿瘤组织的形态学方面没有性腺发育不良的特点，缺乏性腺母细胞瘤所特有的肿瘤细胞巢被纤细的结缔组织围绕的经典结构及钙化特征5，7，8 。因此，我们认为该例的临床特点、组织形态、免疫组化表型及患者预后均符合 MGCSCST 伴有恶性生殖细胞变异型的诊断。该病例提交到 245 届(2457 例)四川省病理读片会讨论，其诊断得到与会专家一致认可。MGCSCST 伴恶性生殖细胞肿瘤的变异型首先应与性腺母细胞瘤鉴别：除前面所述的性染色体检查、临床特点及病理组织形态和免疫表型是重要依据外，有的文献4，5强调了对无 Y 染色体的性腺母细胞瘤患者尚需进一部用 PCR 技术和原位杂交技术检测是否存在 Y 染色体物质，或检测肿瘤患者有无 HY 抗原的表达。Y 染色体和 Y 染色体物质的存在与否对两者的鉴别较为重要。由于发现性腺母细胞瘤在 Y 染色体上有GBY(gonadoblastoma locus on the Y chromosome)基因，而该基因被认为在正常男性表现为生殖作用，在性腺发育不全时表现为肿瘤基因作用，因此该基因的存在成为性腺发育异常者易形成肿瘤的基础。笔者认为 MGCSCST 和性腺母细胞瘤当伴有恶性生殖细胞变异型时，由于均存在恶性生殖细胞和性索间质成分，在 HE 形态方面鉴别困难，因此遵循 WHO(2003)卵巢肿瘤分类中对 MGCSCST 的定义1 ，强调组织学不同于性腺母细胞瘤且发生于解剖结构、表型和基因型均正常的女性是 MGCSCST 与性腺母细胞瘤鉴别的关键。其次应与 SertoliLyding 细胞瘤鉴别：该型肿瘤瘤虽有颗粒细胞形成 callexner 小体和支持细胞形成管状结构，在间质中也存在黄体细胞和 leyding 细胞，甚至在畸胎瘤样 Sertolilyding 细胞瘤的组织中可见到异源性的胃肠型黏液上皮。这些成分与 MGCSCST 极为相似，但肿瘤组织内无生殖细胞是 SertoliLyding 细胞瘤与 MGCSCST 的重要鉴别点3 ，并可以通过生殖细胞肿瘤的免疫标记如 AFP，HCG CD