file:/C|/html/内分泌科/原发性甲状旁腺功能亢进症.html疾病名：原发性甲状旁腺功能亢进症英文名：primary hyperparathyroidism缩写：PHPT别名：原发性甲状旁腺机能亢进；原发性甲状旁腺机能亢进症ICD号：E21.0分类：内分泌科概述：原发性甲状旁腺功能亢进症是甲状旁腺本身病变(肿瘤或增生)引起的甲状旁腺素(PTH)合成与分泌过多，通过其对骨和肾的作用，导致高钙血症和低磷血症。主要临床表现为反复发作的肾结石、消化性溃疡、精神改变与广泛的骨吸收。继发性甲状旁腺功能亢进症是由于各种原因所致的低钙血症，刺激甲状旁腺，使之增生肥大，分泌过多PTH，常见于肾功能不全、骨软化症。三发性甲状旁腺功能亢进症是在继发性甲旁亢的基础上，由于腺体受到持久的刺激，部分增生组织转变为腺瘤，自主性地分泌过多PTH，临床上较为少见。假性甲状旁腺功能亢进症是某些器官(如肺、肝、肾、卵巢等)的恶性肿瘤，分泌类PTH多肽物质，导致血钙增高。流行病学：原发性甲旁亢的年自然发病率为2530/万。应用血钙测定，甲旁亢发病率为就诊人数的0.1%。女性多于男性，为2141。最常见于成人，发病高峰在3050岁，但也可见于幼儿和老年人。60岁以上女性明显高于其他年龄组。颈部有放射治疗史者，其发病率可增至4%11%。由于血钙测定方法的改进，使无症状性甲旁亢的检出明显增加。据统计，近5年的病人中几乎一半为无症状者。据对一组2.6万例的血钙筛选测定，PHPT的患病率达1，约为以往文献中确诊率的10倍。本病可发生于任何年龄，但以3060岁者居多，50岁以后的发病率显著增高；女性更年期后的发病率更高，约为男性者的24倍。file:/C|/html/内分泌科/原发性甲状旁腺功能亢进症.html（第 116 页）2008-4-27 16:40:48CDD CDD CDD CDDfile:/C|/html/内分泌科/原发性甲状旁腺功能亢进症.html病因：本病的病因迄今尚未完全阐明，最可能是与基因突变有关。文献中曾报道有几例家系调查，均呈常染色体显性遗传。近年来发现，在甲状旁腺瘤及多发性内分泌腺瘤病(MEN)I型的甲状旁腺增生的细胞中，第11对染色体的q13。基因有重组及缺失。此外，放射线照射也可能致病，据对一组颈部受X线放射治疗者的观察，发现PHPT及甲状旁腺肿瘤的发病数均增高10倍之多。发病机制：原发性甲旁亢是甲状旁腺腺瘤、增生肥大或腺癌所引起PTH分泌过多。腺瘤约占总数的85%，其中绝大多数为单个腺瘤。腺瘤多数位于下极的甲状旁腺，其余6%10%位于胸腺、心包、食管后。腺瘤体积一般较小，具有完整的包膜。约10%为甲状旁腺增生，常累及4个腺体，外形不规则，没有包膜。另有2%为伴有功能亢进的甲状旁腺癌。部分患者为家族性多内分泌腺瘤的一部分，为常染色体显性遗传病，有明显的家族发病倾向。由于PTH大量分泌，钙自骨动员至血循环，引起高钙血症；PTH还可在肾促进25(OH)2D3转化为1，25(OH)2D3，后者促进肠道钙的吸收，进一步加重高钙血症。同时肾小管对无机磷再吸收减少，尿磷排除增多，血磷降低，形成高钙血症和低磷血症。家族性低钙尿高钙血症、新生儿重症甲旁亢和常染色体显性遗传性甲旁亢均与钙传感器受体(calcium sensor receptor,CaR)异常有关，在散发性甲状旁腺腺瘤或SHPT患者中也发现了CaR基因突变现象。CaR是一种分布于细胞膜的蛋白质，不仅介导了钙离子抑制PTH分泌，可能还影响PTH基因表达和甲状旁腺细胞增生。临床表现：起病缓慢，临床表现多种多样，部分患者可无症状。file:/C|/html/内分泌科/原发性甲状旁腺功能亢进症.html（第 216 页）2008-4-27 16:40:48CDD CDD CDD CDDfile:/C|/html/内分泌科/原发性甲状旁腺功能亢进症.html1.高钙血症 血钙增高可影响多个系统。中枢神经系统：记忆力减退，情绪不稳定，轻度个性改变，抑郁，嗜睡，幻觉，狂躁，昏迷。神经-肌肉系统：倦怠，四肢无力，以近端肌肉为甚，肌萎缩。消化系统：食欲减退，腹胀，消化不良，便秘，恶心，呕吐，顽固性消化性溃疡。软组织：非特异性关节痛。皮肤：皮肤瘙痒。骨骼系统：早期：骨痛，特别是腰背部、髋部、肋骨、四肢，局部可有压痛。晚期：纤维囊性骨炎，可出现骨骼畸形和病理性骨折，身材矮小，行走困难，甚至卧床不起。部分患者出现骨囊肿，表现为局部骨质隆起。泌尿系统：多尿、夜尿、口渴、肾结石、肾实质硬化、肾绞痛、尿路感染。2.其他 可与垂体瘤及胰岛素瘤同时并存，即MEN-1型；嗜铬细胞瘤及甲状腺髓样癌同时存在，即MEN-2型。并发症：本病由于肾小管结构破坏，易并发反复尿路感染，最后导致肾单位减少，形成不可逆的肾功能衰竭。实验室检查：1.血钙增高 血中总钙的正常值为2.252.75mmol/L(911mg/dl)，几乎所有甲旁亢患者均有血钙增高，少见的“血钙正常性甲旁亢”，实际上是血钙呈间歇性增高，应反复多次测定。PHPT若伴有维生素D缺乏、软骨病、肾功能不全、胰腺炎以及罕见的甲状旁腺腺瘤坏死出血时，可无高钙血症。一般生化法测得的血钙为离子钙与蛋白结合钙的总和，故其结果受到血清中白蛋白浓度的影响；为校正其对血中总钙值的影响，白蛋白以file:/C|/html/内分泌科/原发性甲状旁腺功能亢进症.html（第 316 页）2008-4-27 16:40:48CDD CDD CDD CDDfile:/C|/html/内分泌科/原发性甲状旁腺功能亢进症.html4g/dl为基准，每增减1g/dl，血中总钙应相应减增0.2mmol/L(0.8mg/dl)。若以血清离子自动分析仪测离子钙，则几乎所有的PHPT患者均增高；其正常值约为血中总钙的一半。此外血pH值也影响血钙的测定值，酸中毒时可抑制Ca2 与白蛋白结合，使Ca2 增高，反之，碱中毒时Ca2 降低；血中的pH值以7.4为基准，每升降0.1，血中离子钙应增减0.05mmol/L。对血钙值意义的判断，尚需排除假性高钙血症，后者可发现于采血时止血带压迫时间过长(因可致血液浓缩)、血液与软木塞有接触，或使用粉笔灰污染的玻璃制品等。2.血磷降低 血磷的正常值为0.971.45mmol/L(34.5mg/dl)。由于PTH可抑制肾小管对磷的重吸收，使肾排磷增多，故典型的PHPT时血磷降低。但由于血磷受饮食、年龄及肾功能等多种因素的影响，PHPT时仅有半数以上的患者血磷降低，其余患者在正常低限。本病后期若发生慢性肾功能衰竭，则血磷可正常甚或偏高，但血磷1.83mmol/L则不支持PHPT的诊断。高血钙伴低血磷更支持PHPT的诊断，可据以与恶性肿瘤骨转移引起的高血钙伴血磷正常或增高者相鉴别。3.尿钙增高 我国人的尿钙正常值为5062.5mmol/24h(200250mg/24h)，肾钙阈值为0.1752.0mmol/L(78mg/dl)，所以高钙血症常有继发性尿钙增高。由于PTH可促进肾小管对钙的重吸收，致使甲旁亢的高尿钙较之其他高钙血症所致的高尿钙要轻。尿钙的排泄最好以尿钙清除率/肌酐清除率之比计算。高钙血症患者若尿钙60mmol/24h，支持PHPT的诊断；非甲旁亢所致的高钙血症，因PTH分泌被抑制，所以尿钙排泄明显增高。4.尿磷增高 我国人的尿磷正常值为22.448mmol/24h(0.71.5g/24h)，PHPT患者因肾小管对磷的重吸收(TRP)降低(83%)，尿中排磷增高。但file:/C|/html/内分泌科/原发性甲状旁腺功能亢进症.html（第 416 页）2008-4-27 16:40:48CDD CDD CDD CDDfile:/C|/html/内分泌科/原发性甲状旁腺功能亢进症.html本病患者若血磷明显降低，尿中排磷的绝对值可降至正常范围，而相对值仍偏高；有低磷血症而尿磷19.2mmol/24h(0.6g/24h)者，对本病有诊断意义。5.血中PTH的放免测定 完整的PTH为由84个氨基酸组成的多肽，在血循环中除有完整的PTH分子外，还有经裂解后产生的PTH134的氨基端片段及PTH3584的羧基端片段；前者有生物活性，而后者无生物活性。由于完整的PTH及氨基端片段的半衰期短，较难用抗体作放免测定，而羧基端片段可经肾小球滤过和肾小管重吸收而进行代谢，半衰期长，便于反映PTH的分泌量，故为一般实验室所常用，称为免疫活性PTH(iPTH)。但不同实验室选用的抗体种类不同，所得数据也不同。血浆iPTH的正常值为100500pg/ml，甲旁亢者iPTH可增高或处于正常高限，与同一血样的血钙值相比，相对值明显增高。PHPT时血中的PTH与血钙值平行升高；继发性甲旁亢时血中的PTH与血钙呈负相关；而非甲旁亢引起的高钙血症时，iPTH极低或测不出。但血中的PTH并不能区分原发性异位性(异源性)的PTH综合征。近年来用敏感的放免法测PTH4468的中间片段，大大提高了诊断的敏感性。更有最为敏感和特异的二点法测定完整的PTH，几乎能检测到甲旁减时的抑制性浓度。高钙血症伴PTH增高是诊断PHPT的最重要的直接依据。但应注意肾衰竭时，由于PTH3584的羧基端片段排泄障碍，可导致测定结果异常增高。高血钙而PTH降低可排除PHPT。6.尿中环磷腺苷(cAMP)增高 正常尿中总cAMP为1.834.55mol/dl。PTH可与肾小管上皮细胞内的特异性受体结合，使cAMP的生成增高，所以尿中cAMP增高是甲旁亢的间接诊断依据，若与血中PTH及血钙的测定配合，对甲旁亢的诊断与鉴别诊断均能提供更有价值的依据。7.1，25-(OH)2D3测定 PTH能激活肾小管的1-羟化酶，使肾脏生成的file:/C|/html/内分泌科/原发性甲状旁腺功能亢进症.html（第 516 页）2008-4-27 16:40:48CDD CDD CDD CDDfile:/C|/html/内分泌科/原发性甲状旁腺功能亢进症.html1，25-(OH)2D3增高。甲旁亢患者尤其是尿钙增高并发肾结石者大多增高。但此项测定与正常人可有重叠。8.轻度高血氯性酸中毒 PTH可直接抑制肾小管对重碳酸盐的重吸收，加之低磷血症也可抑制重碳酸盐的重吸收，因此甲旁亢可并发高血氯性酸中毒。非甲旁亢时的高钙血症则促进肾小管重吸收重碳酸盐，因而可引起低血氯性碱中毒。甲旁亢的高氯性酸中毒大多于甲状旁腺切除后恢复，但偶尔于术后最初几天代谢性酸中毒，反而加重，可能与术后肾功能恶化、磷酸盐耗竭、骨再矿化时释出H ，或残存甲状旁腺组织的功能恢复等有关。9.血中碱性磷酸酶、抗酒石酸酸性磷酸酶及尿中羟脯氨酸增高 这3项测定分别反映成骨细胞、破骨细胞及骨转换的活跃程度，往往与甲旁亢的骨病相平行；此与骨的转换率加速有关。10.其他实验室检查 以下检查对甲旁亢的诊断有参考价值。(1)血钾及血镁可降低：此与甲旁亢的肾脏病变所致的浓缩功能降低有关。(2)磷廓清试验(CP)：甲旁亢患者常15ml/min，但该试验的敏感性差。(3)钙耐量试验及钙抑制试验：正常人输钙后(静脉快速滴注180mg钙即相当于10%葡萄糖酸钙20ml)，PTH明显抑制，甚至测不出，尿中排磷降低，uP/uCr比值较输钙前降低，而甲旁亢患者的PTH大多呈自主性分泌，输钙后PTH不下降或虽下降也仍高于正常低限；尿磷降低不明显(20%)甚至仍逐渐上升。此项测定有助于轻型早期PHPT的诊断。(4)低钙试验：甲旁亢患者用低钙饮食后，尿钙50mmol/24h(200mg/24h)。(5)忌磷试验(磷剥夺试验)：正常人给予低磷饮食，同时服氢氧化铝后，血磷降低而肠钙吸收增多，从而抑制PTH的分泌，使尿磷降低，uP/uCr显file:/C|/html/内分泌科/原发性甲状旁腺功能亢进症.html（第 616 页）2008-4-27