有腹部手术史的妇科有腹部手术史的妇科 腹腔镜手术腹腔镜手术 178178 例分例分 析析【关键词】 腹部手术史；腹腔镜【摘要】 目的：探讨有腹部手术史患者行妇科腹腔镜手术的可行性和安全性。方法：回顾性分析我院 1998 年 2 月至 2005 年10 月有腹部手术史的 178 例患者行妇科腹腔镜手术的临床资料，并选择同期无腹部手术史的 180 例患者作为对照。对前次手术为下腹部纵切口手术、中上腹部手术和上腹部手术者，第一穿刺孔选在左侧“麦氏点” ，置入腹腔镜后直视下行脐孔第二穿刺和右下腹第三穿刺，然后再将腹腔镜移至脐孔穿刺孔进行常规手术操作。对前次手术为输卵管结扎术、阑尾切除术、下腹部Pfannenstiel 切口手术和下腹部横切口剖宫产术者，各穿刺孔的穿刺顺序按常规进行（即脐孔为第一穿刺孔） 。各穿刺孔均采用“半开放法”穿刺。结果：腹部手术史组 176 例气腹形成和第一戳卡穿刺顺利，2 例肥胖患者腹壁过厚导致腹膜外充气，改为开放性腹腔镜手术；对照组 177 例气腹形成和第一戳卡穿刺顺利，1 例肥胖患者腹膜外充气，改为开放性腹腔镜手术，2例“腹茧症”气腹不能形成中转开腹手术。腹部手术史组腹腔粘连 68 例（38.2%） ，对照组腹腔粘连 17 例（9.4%)，两组差异有显著性（P0.05） 。结论：对有腹部手术史患者，根据前次手术的类型和手术切口的位置，选择合适的穿刺位置，行妇科腹腔镜手术是安全、可行的。【关键词】 腹部手术史；腹腔镜腹部手术史往往存在腹腔不同程度的粘连，给再次手术造成困难。当插入气腹针或套管针时有可能造成脏器损伤。既往常将有腹部手术史列为腹腔镜手术的禁忌证。近年来，随着腹腔镜手术技巧的提高和手术经验的积累，腹腔镜手术的适应证不断扩大，越来越多的腹部手术史患者也得益于这一微创技术而治愈。自 1998 年 2 月至 2005 年 10 月，我们根据前次手术的类型和腹部切口的位置，改变常规戳卡穿刺的顺序，对 178 例腹部手术史患者实施了腹腔镜手术，并积累了一定的经验，现报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料 1998 年 2 月至 2005 年 10 月我们对 178 例腹部手术史患者实施了妇科腹腔镜手术，患者 1955 岁，平均（37.57.6）岁，前次手术与本次手术相距时间最长 23 年，最短半年，平均（6.55.1)年，曾经行 1 次手术 175 例，2 次手术 3 例。前次手术方式：剖宫产术 78 例，妇科手术 55 例，输卵管结扎术 7 例，阑尾切除术 20 例，胃大部切除术 8 例，十二指肠穿孔修补术 4 例，脾切除术 2 例，术式不详 4 例。随机抽取同期无腹部手术史的 180 例患者作为对照组。两组的年龄、两次手术间隔时间和本次腹腔镜手术的术式无差异。1.2 手术方法 手术均在连续硬膜外麻醉或全身麻醉下进行。患者取膀胱截石位，常规置举宫器并保留尿管，均采用“三孔法”手术：（1）第 1 穿刺孔的选择：原则上距原手术疤痕的距离大于 5cm。对曾行输卵管结扎术、阑尾切除术、下腹部Pfannenstiel 切口手术和下腹部横切口剖宫产术者，各穿刺孔的选择和操作顺序按常规进行；对曾行下腹部纵切口手术、中上腹部手术和上腹部手术，第 1 穿刺孔选在左侧“麦氏点” ；（2） “半开放法”建立气腹。第 1 穿刺孔的位置确定后，两把巾钳提起切口两侧腹壁，纵形切开左侧“麦氏点” （或脐孔）处的皮肤、皮下组织、筋膜约 1.1cm，以血管钳钝性分离至腹膜外，气腹针穿刺并感一次突破感，进行“4B”抽吸实验和注液实验1,确定气腹针在腹腔内，10cm 戳卡旋转入腹腔并置入腹腔镜探查，若另外两个穿刺孔处无粘连，则常规进行脐孔（或左侧“麦氏点” ）及右下腹第 2、3 穿刺；若有膜样或索条样疏松粘连,可将摄像头伸入粘连较疏松的部分,利用镜鞘左右移动分离粘连,或将腹腔镜头绕过粘连,在监视下进行第 2、3 穿刺。脐孔戳卡穿刺成功后,将腹腔镜移至脐孔处戳卡内,然后按常规步骤手术；（3）粘连的分离:切口下疏松的粘连,以镜鞘按前述方法进行分离,对于致密的粘连,可用电剪或电钩分离；粘连于腹壁上的大网膜可用双极电凝后剪下或以超声刀分离,若粘连的肠管与腹壁有 0.5cm 以上距离者,可用电钩或电剪带电分离,若距离小于 0.5cm,则用剪刀压向腹膜锐性分离。其它手术步骤按常规进行。对照组手术方式、步骤按常规进行。2 结果2.1 气腹建立和第 1 戳卡穿刺情况 腹部手术史组 176 例气腹形成和第 1 戳卡穿刺顺利,2 例肥胖患者腹壁过厚导致腹膜外充气,改为开放性腹腔镜手术;对照组 177 例气腹形成和第 1 戳卡穿刺顺利,1 例肥胖患者腹膜外充气改为开放性腹腔镜手术,2 例“腹茧症”气腹不能形成中转开腹手术。2.2 腹腔粘连情况 腹部手术史组腹腔粘连 68 例 (38.2%),其中腹壁切口下粘连 18 例,原手术部位粘连 16 例, 两个部位均存在粘连 34 例。对照组腹腔粘连 17 例 (9.4%),两组腹腔粘连率差异有显著性(P0.05) 。2.4 两组腹腔粘连、手术时间、并发症、中转开腹手术和住院时间比较见表 1。 表 1 腹部手术史组和对照组结果比较（略）腹部手术史组 9 例并发症为:穿刺部位血肿 2 例,皮下气肿 5 例,膀胱损伤 2 例；对照组 7 例并发症为:穿刺部位血肿 3 例,皮下气肿 2 例,穿刺口感染 1 例,膀胱底损伤 1 例。3 讨论3.1 腹部手术史行妇科腹腔镜手术的可行性 腹部手术后形成的腹腔粘连包括原手术区器官组织之间的粘连、肠管大网膜与腹壁的粘连和两者兼而有之三种情况。本资料中腹部手术史患者腹腔粘连占 38%,明显高于对照组(P0.01),但较 Monk BJ 等2报告的 60%69%为低,可能与本资料中包含了 7 例输卵管结扎术病例和术前排除了可疑严重粘连的病例有关。一般认为腹部手术疤痕部位大网膜和肠管与前腹壁的粘连可影响气腹的形成甚至戳卡穿刺导致器宫的损伤,而前次手术区的粘连则导致手术操作困难、器官损伤和手术失败。本组资料显示,有腹部手术史者 61.8%腹腔内并无粘连形成,对于 38.2%的粘连形成者,通过选择合适的第一穿刺的位置,采用“半开放法”建立气腹,术中仔细分离粘连,有效止血,绝大多数可顺利完成手术,本组中转开腹率为 11.2%,只发生 2 例与前次手术有关的并发症。与对照组相比,中转开腹率、并发症发生率并无明显升高,说明腹部手术史行腹腔镜手术是可行性的。3.2 有效建立气腹和安全置入第一戳卡是手术成功的前提 腹腔镜手术气腹针和第一戳卡的置入为盲穿,几乎所有的血管损伤和1/2 的肠道损伤是盲穿造成的3,由于前次手术导致腹部疤痕区域肠管和大网膜与前腹壁的粘连,更增加了第一穿刺孔的困难和危险性，因此,选择合适的第一穿刺的位置、有效建立气腹并安全置入第一戳卡是腹部手术史患者腹腔镜手术成功的前提。由于腹壁切口下方大网膜和肠管的粘连范围可超过切口长度的25cm,故必须改变脐为常规第一穿刺孔的概念,第一穿刺孔的位置必须远离腹部疤痕区 5cm 以上。多数学者主张下腹部切口者第一穿刺选择在脐上 1.52cm,脐上切口者第一穿刺选择在脐下 1.52cm4，5 。我们在临床实践中体会到脐周 1.52cm 处皮下组织和腹膜外脂肪较厚,且有时距原手术疤痕不足 5cm,往往给气腹针和第一穿刺造成困难。通过临床观察测量,我们发现下腹部两侧“麦氏点”距下腹正中线的距离约 67cm,此处皮下组织和腹膜外脂肪较少,筋膜薄弱,且腹壁血管较少,是腹部手术史患者气腹针和第一穿刺的理想位置。因此,我们对腹部手术史患者第一穿刺点的选择原则为:输卵管结扎术、阑尾切除术、下腹部 Pfannenstiel 切口手术和下腹部横切口剖宫产术,原手术疤痕距脐孔大于 5cm 者,各穿刺孔按常规顺序进行(即脐孔为第一穿刺);下腹部纵切口手术、中上腹部手术和上腹部手术者,则左侧“麦氏点”为第一穿刺。本组有腹部手术史中 176 例气腹形成和第一戳卡置入顺利,无穿刺导致的脏器损伤。至于腹部手术史患者第一穿刺的方法,国内外学者多主张采用开放法建立气腹以避免盲穿导致内脏和血管损伤6-7,但开放法建立气腹时由于切口过小,对腹膜和肠管的分辨率低,有时更易造成腹腔脏器的损伤,若切口过大则需逢合,术中 CO2 易泄漏,皮下气肿发生率高,且操作套管易脱出,影响手术的进行。闭合法建立气腹克服了上述缺点,但气腹针和穿刺锥通过坚实的腹白线和筋膜时,所需穿刺力度大,突破感不明显,容易造成腹腔脏器的损伤。我们采用“半开放法”,左侧“麦氏点”或脐孔处的皮肤、皮下组织、筋膜和腹膜外脂肪已切开并分离,穿刺所需力度小,穿透腹膜时的突破感明显,且穿刺方向和深度易精确控制,避免了腹腔脏器的损伤。该法集开放法和闭合法的优点,穿刺成功率高,是一种较为理想的穿刺方法。3.3 粘连分离和充分的术野暴露是手术成功的关键 腹部手术史患者行腹腔镜手术的另一困难为腹腔粘连、视野不清、解剖关系改变和操作困难。一般情况下,术后半年至 1 年炎症反应重,组织脆弱,随着时间的推移,炎症逐渐被吸收,粘连减轻,数年之后多成为膜状粘连,易于分离。对于前次手术切口下的疏松膜状粘连,可用腹腔镜鞘左右移动或用钝头器械分离；粘连于前腹壁的大网膜可用双极电凝后剪下或以超声刀分离；若粘连的肠管与腹壁有 0.5cm 以上距离者,可用电钩或电剪带电分离,若距离小于 0.5cm,则用剪刀压向腹膜锐性分离。本组 52 例腹壁切口下粘连均顺利分离。对于原手术区相邻器官组织间的粘连,若无长期反复的炎症存在,一般较疏松,且存在分离的间隙,可用拨棒小心钝性分离；对于器官间的致密粘连,强调辨明组织界限的层次, 以剪刀紧贴非空腔器官甚至稍剪下非空腔器官组织锐性分离,由于单极电流产生的高温传导无法预料,易造成不易觉察的周围组织的损伤,故重要组织器官附近的粘连以超声刀分离为妥。对于广泛致密的粘连,分离困难,应及时中转开腹手术,切忌贸然行事,我们的经验是当犹豫不决是否改开腹手术时,也就是中转开腹手术的时机。需特别强调的是,有剖宫产史的患者,膀胱底与子宫峡部切口的粘连一般均较致密,应以锐性分离为妥,稍有疏忽即造成膀胱损伤。本组即发生 2 例膀胱损伤,当引以为戒。参考文献： 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学M.北京：科学技术文献出版社，1999：43. Monk BJ,Berman ML,Montz FJ.Adhesions after extensive gynecologic surgery:clinical significance,etiology,and preventionJ.Am J Obstet Gynecol,1994,170(5):1396-1403.3 Diez J,Delbene R,Ferreres A.The fesibility of laparoscopic cholecystectomy in patients with previous abdominal surgeryJ.HPB Surg,1998,10(6):353.4 尹耀新，彭毅，叶建宇，等.半开放置鞘气腹法在腹部手术史患者腹腔镜手术中的应用J.中国微创外科杂志，2002(6)，2：411.5 闵凯，龚昭.有腹部手术史病人的腹腔镜胆囊切除术J.腹部外科，2004，17(3)：173.6 Ceers J,Holden C.Major vascular injury as a complication of laparoscopic surgery:a report of three cases and review of the literatureJ.Am Surg,1996,62(5):377-379.7 张寰，刘国礼.胃大部切除术后的腹腔镜胆囊切除术J.中华普通外科杂志，1998，13(3)：185-187,（山东省淄博市第七人民医院妇科）作者：翟乃良，刘霞，赵静，高