慢性心力衰竭治疗现状慢性心力衰竭治疗现状心衰是心脏病治疗的最后一块大战场心力衰竭 是由于心脏结构或功能 性疾病导致心室充盈和射血能力 受损而引起的一组临床综合征心力衰竭的主要临床表现是引起运 动耐量受限的呼吸困难与疲乏，以 及液体潴留导致的肺淤血与肢体水 肿。充血性心力衰竭。心室功能障碍心室功能障碍血液动力学异常血液动力学异常代偿机制代偿机制代谢变化代谢变化氮质血症低钠血症低钙血症低镁血症高尿酸血症酸中毒/碱中毒缺氧/低氧饱和度心肌氧耗量降低症状和体征症状和体征疲劳虚弱呼吸困难液体潴留综合征胃肠道症状精神活动减少外周水肿腹水血管充血颈静脉怒张罗音心动过速低血压恶病质疾病的特殊表现心力衰竭从病理生理到临床表现Cardiorenal Digitalis and diuretic to perfuse kidneysHemodynamic Vasodilators or positive inotropes to relieve ventricular wall stressNeurohormonal ACE inhibitors, beta blockers, and other agents to block neurohormonal activation1940s 1960s 1970s 1990s-2000Pepper, Arch Intern Med 1999.对心力衰竭认识的演变血液动力学的变化血液动力学的变化 ( (COCO、LVEP)LVEP)心力衰竭临床症状的基础心力衰竭临床症状的基础 心室重构心室重构 ( (心室结构心室结构、功能的变化的变化) )心力衰竭发生发展的基础心力衰竭发生发展的基础心肌细胞的丧失心肌细胞的丧失 内源性神经体液系统激活内源性神经体液系统激活心力衰竭真正的基本原因心力衰竭真正的基本原因心力衰竭进展中起着重要作用心力衰竭进展中起着重要作用美国心脏学会和心脏病协会2001,2005年 修订了慢性心衰诊断与治疗指南。指南 采用了一种新的心力衰竭分级方法，将 病程分为ABCD四期。A期：有发生心衰的高危因素，但无器质性心 脏 病，也无心衰症状.B期：有器质性心脏病，但无心衰症状.C期：有器质性心脏病，即往或目前有心衰症状.D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰。指南虽没有重大的突破，却对临 床实践有非常重要的深入发展从预防到治疗的全面概念ACEI、受体阻滞剂的若干争议和其它的应 用问题新列为类推荐的ARB、ALD神经内分泌抑制剂的联合应用心力衰竭治疗的观念、模式发生了巨大变 化，尤其是神经激素抑制剂的广泛应用目前的治疗策略、治疗方法提供了从“防”到“治”的全面概念，以及不同阶 段的治疗对策。短期血液动力学/药理学措施转变为长期的、修 复性的策略心力衰竭的诊断及预后评估评估心力衰竭患者最有用的单个诊断手段是 二维超声心功图检查加Doppler血流检查。血浆BNP水平升高与LVEF降低、左室壁肥 厚与左室灌注压升高、心肌梗死、缺血有关 。生存率（慢性心力衰竭）和脑钠素（BNP） Survival in 85 pts with chronic stable heart failure (Circulation 98:508- 516,1997) 3% increase in the risk of cardiac death for each 10 pg/mL increase in BNP脑钠素用于心衰鉴别诊断和病情严重程度判断0 0200200400400600600800800100010001200120014001400COPDCOPD (n=56)(n=56)CHFCHF (n=94)(n=94)8686+ +393910761076+ +1381380 05005001000100015001500200020002500250030003000MildMild (n=27)(n=27)ModerateModerate (n=34)(n=34)SevereSevere (n=36)(n=36)Patients with Patients with DyspneaDyspneaCHF PatientsCHF Patients186186+ +2222791791+ +16516520132013+ +266266Dao and Maisel. J Am Coll Cardiol 2001;37:379-85预 后 评 估LVEF降低、NYHA状态恶化、低钠血症的程 度、最大氧耗量的降低、血球压积降低、 12导心电QRS增宽、慢性低血压、静息时 心动过速、肾功不全、对常规治疗不耐受 和顽固性体液负荷过重是公认的预后主要 因子。 A期: 可称为心衰前期。预防心衰的发生是这一阶段的主要治疗 策略。心衰的治疗应当从预防开始。积 极有效的控制心血管危险因素。B期： ACEI加阻滞剂是这一阶段的标准治疗。不推荐对无症状左室功能不全病人使用地高辛 ，除非合并心房纤颤。不推荐对这些病人使用钙通道阻滞剂，但是合 并高血压的病人可能有帮助。对左室功能不全的病人，应努力控制心室率或 恢复窦性心律C期:目前或曾经有心力衰竭症状的患者有液体潴留的病人限制盐的摄入和使用利尿剂 。所有病人应使用ACEI，除非有禁忌症。所有病情稳定的病人应使用-受体阻滞剂， 除非有禁忌症。不能耐受ACEI的病人使用ARB。醛固酮拮抗剂，用于中、重度心衰。洋地黄制剂。亚硝酸异山梨醇酯与肼苯达嗪。利尿剂的应用病人的选择：用于所有有体液潴留证据的病 人以及大多数曾有体液潴留史的病人。利尿剂能较ACEI、-受体阻滞剂 更快缓解 心衰症状。从小剂量开始，体重减轻0.5 1.0kg/天。体液潴留缓解后要长期维持利尿剂的使用：1 次/日，隔日1次，每周1 2次。利尿剂抵抗后可静脉注射、或连 续输入利尿剂噻嗪类适用于轻度水潴留且肾功基本正常的 心衰病人（滤过钠 增加 5% 10%）。显著液体潴留或肾功能损害时，宜适用袢利 尿剂（滤过钠 增加 20% 25% ）。注意利尿剂与ACEI合用具有较好协同作用。肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂RAS系统的组成和主要作用激肽原激肽释放酶缓激肽(BK)BK B2 受体 血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF无活性肽肽链内切酶血管舒张 抗增殖无活性肽Ang-(1- 7)AT(1-7)受体ACEACE血管紧张素原肾素 血管紧张素 IAng IIAT1 受体 AT2 受体 AT3 受体 AT4 受体血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌血管舒张 抗增殖 凋亡？血管完整性 PAI-1Ang的作用 血管收缩内皮功能紊乱，中膜内膜厚度增加心肌和VSMC肥大，成纤维细胞增殖，内 皮细胞和 VSMC 凋亡刺激促炎症介质和细胞因子产生和释放促进肾脏水钠潴留SNS21Ang-(1-7)的生理作用特异受体AT(1-7) 受体降低血压扩张血管保护血管抑制VSMC增殖调节水、钠平衡 22缓激肽主要功能最强的扩血管物质之一舒张冠状动脉，增加血流量 ，增强射血功能调节血管及非血管平滑肌功能具有利尿利钠效应，参与水盐平衡调节抑制ADH(抗利尿激素)在集合管的水、钠重吸收23应用要点：应尽早开始ACEI治疗；从小剂量开始，逐渐递增，力争达到目标剂 量，长期治疗。常用ACEI的参考剂量药物 起始剂量 目标剂量西拉普利0.5mg,1次/d12.5mg,1次/d西拉普利0.5mg,1次/d12.5mg,1次/d卡托普利6.25mg,3次/d2550mg,3次/d依那普利2.5mg,1次/d10mg,2次/d培哚普利2mg,1次/d4mg,1次/d雷米普利1.252.5mg,1次/d2.55mg,2次/d苯那普利2.5mg,1次/d510mg,2次/d福辛普利10mg,1次/d2040mg,1次/d 赖诺普利2.5mg,1次/d520mg,1次/d注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南禁 忌 证对ACE曾有致命性不良反应妊娠妇女须慎用双侧肾动脉狭窄肌酐水平显著升高（3mg/dL)高血钾症（5.5mmol/L)低血压(SBP 5-5.5mmol/L, 减少螺内酯剂量50 ,如果血钾 5.5mmol/L，停服螺内酯。禁用于：肾功能不全，肌酐升高， BUN显著增高或高血钾症，尤其正在 使用胰岛素治疗的糖尿病病人避免ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂联合使用，尚无安全性报导-受体阻滞剂 1 1受体受体 2 2受体受体心肌心肌细胞肥厚和死亡细胞肥厚和死亡，心室心室重构、重构、 扩张和扩张和 心肌心肌缺血、心律失常缺血、心律失常 1 1受体受体心脏心脏交感激活交感激活肾脏、肾脏、血管交感激活血管交感激活血管血管收缩收缩 水水钠潴留钠潴留CNS CNS 交感神经交感神经系统激活系统激活肾上腺素能系统激活Packer, AHA 2000Packer, AHA 2000危险因素 (HT, LDL , DM, etc) )动脉硬化 LVH冠心病心肌缺血冠脉血栓心肌梗死心律失常心肌重构心室扩张终末期 心脏病心力衰竭猝死心血管病的发展历程 受体阻滞剂-受体阻断剂的作用增加1 受体密度 抑制儿茶酚胺的心脏毒 性降低神经激素活性降低心率抗高血压、抗心绞痛作 用抗心律失常抗氧化抗增殖 1 1receptors receptors 1 1receptors receptors心心室重构室重构 2 2receptors receptors交感交感激活激活BisoprololBisoprolol MetoprololMetoprololPropranololPropranolol CarvedilolCarvedilol受体阻断剂治疗心衰的机制Packer, AHA 2000Packer, AHA 2000 Cardiac Cardiac outputoutput RenalRenal blood flowblood flowSodiumSodium retentionretentionWorseningWorsening heart failureheart failure blockadeblockadeImpact of Conventional Blockade on Renal Blood Flow in HF Cardiac Cardiac outputoutput RenalRenal blood flowblood flowSodiumSodium retentionretentionWorseningWorsening heart failureheart failure blockadeblockade blockadeblockade blockadeblockadeImpact of Carvedilol on Renal Blood Flow in HF DrugDrugStarting doseStarting doseTarget doseTarget doseBisoprololBisoprolol1.25 mg 1.25 mg qdqd10 mg 10 mg qdqdCarvedilolCarvedilol3.125 mg bid3.125 mg bid25 mg bid25 mg bidMetoprololMetoprolol12.525 mg 12.525 mg qdqd200 mg 200 mg qdqd (extended-release)(extended-release)The Medical Letter,