1图 1-1 心脏的位置 第一章 心脏的位置与外形 心脏的位置和形态往往因为呼吸、 体态和姿势的不同而有所改变。 在吸气状态下心为垂位， 在呼气状态下心为横位； 矮胖体型、 仰卧姿势或腹腔胀满 （怀孕）时心呈横位，相反高瘦体型或直立姿势时心多呈垂位。 第一节 心脏的位置 心脏位于胸腔的中份前下部的中纵隔内，外面有心包包绕(见图 1-1)。 心脏的位置偏左，约 2/3位于人体中线的左侧，1/3 位于中线的右侧。 心脏的长轴自右后上方向左前下方倾斜，与正中矢状面约成 45 度角 , 这 是 由于在胚胎发育过程中心脏沿纵轴的方向发生自右向左的轻度 旋 转 , 而心脏的后上2图 1-2 心脏的外形 （前面观） 方受出入于心脏的大血管的牵拉, 故上、下端旋转的程度出现一定的差别, 因而左、右的结构排列并非对称。成人的右半心大部分在前上方，左半心大部分在后下方。 第二节 心脏的毗邻 心脏的前方对着胸骨体和第 26（36）肋软骨，后方平对第 58 胸椎，人体直立时位置较低， 可与第 69 胸锥体相邻。 心脏的前面大部分被肺和胸膜所盖， 仅下部有一个三角形的区域隔着心包直接与胸横肌、 胸骨体下部及左侧第 26（36）肋软骨相接。此外，心包的前面尚遮以胸膜壁层和肺的前缘（左肺心切迹处例外） 。两肺前缘所开放的区域叫心包裸区。心脏的前上方有胸腺的下部；上方与出入于心脏的上腔静脉、升主动脉和肺动脉干相连；心脏两侧隔着心包与膈神经、迷走神经、心包隔血管、纵隔胸膜和肺相邻；心脏的后方隔心包的后壁与左主支气管、食管、胸导管和胸主动脉等结构相毗邻；心脏的下方邻膈肌的中心腱，并且与肝左叶和胃底相对。 第三节 心脏的外形 心脏的外形近似前后略扁的圆锥体（见图 1-2；1-3） 。钝圆的心尖部指向左前下方， 略宽阔的心底部朝向右后上方， 因而贯穿心底至心尖的心脏长轴是倾斜的。国人心脏的长度约12-14cm，横径约 9-11cm，前后径约 6-7cm，其大小相当于本人的拳头。 成人心脏的平均重量约 260g （男性平3图 1-4 房室交点区示意图 图 1-3 心脏的外形 （后面观） 均重量约 276g；女性平均重量约为 243g） 。心脏的重量约为人体重的 0.5%。 从心脏的表面上看，近心底处有一条呈冠状位的沟叫冠状沟(coronary groove)。该沟几乎环绕心脏一周，只是在前方被主动脉和肺动脉干根部所中断。冠状沟是心脏表面分割心房和心室的标志，故又被称为房室沟(atrioventricular groove)。在心脏的前、后面各有一条自冠状沟向心尖方向延伸的浅沟，分别称为前室间沟(anterior interventricular groove)和 后 室 间 沟 (posterior interventricular groove)。两沟在心尖的右侧相遇，使心右缘出现一浅凹，此处名为心 间 切 迹 (cardiac apical incisure)。后室间沟与冠状沟 相 交 处 称 为 房 室 交 点(crux)，是心脏表面的又一个重要的解剖标志，也是左、右心房和左、右心室在心脏后面相互接近的地方，其深面有重要的血管和神经结构。在此处左、右房室沟不在一个水平上，而是左侧高于右侧; 后房间沟与后室间沟也不在一条垂线上，而是后室间沟偏右，后4房间沟偏左（见图 1-4） 。故有些学者认为这一区域最好叫做房室交点区。 心脏的各沟内都有心脏自身重要的营养性血管、神经和淋巴管走行，并有较多的脂肪组织，表面覆盖心外膜。因而从表面上看，沟的境界并不清楚。在心房的前、 后面还有前房间沟 （anterior interatrial groove） 和后房间沟(posterior interatrial groove)。前房间沟的位置隐蔽，在心房的前壁与房间隔的前缘相交处，被主动脉升部所掩盖，恰好位于心包横窦的后壁上。后房间沟位于右肺静脉根部深面与右房之间。 心脏的外形可以分为一底、 一尖、 四个面和四个缘等部分。 心底(cardiac base)朝向右后上方，略程方形，大部分由左心房构成，小部分由右心房构成。 左、右两对肺静脉分别从两侧注入左心房，上、下腔静脉分别从上、下方注入右心房。临床上有时将心室的底部也叫“心底” ，在此有升主动脉干和肺动脉干，两者在左心房的前面互相交叉，但是临床上所称的“心底” 与解剖上所称的心底是有区别的。心尖(cardiac apex) 朝向左前下方，是左心室的一部分。其投影位置平对左侧第五肋间、左锁骨中线内侧面 12cm 处。在活体此处可看到或触到心尖的搏动。胸肋面(sternocostal surface)也称前面，朝向前上方，呈圆钝状隆起。 大部分由右心房和右心室构成， 左侧小部分由左心耳和左心室构成。左、右心耳从两侧夹持肺动脉的根部。膈面(diaphragmatic surface)亦称下面，朝向后下方，较平坦，坐于膈肌上。大部分由左心室构成，小部分右心室构成。左侧面(left surface)朝向左上方，几乎全部由左心室构成，仅一小部分由左心房构成。右侧面(right surface)朝向右侧，完全由右心房构成，微突，在上、 下方分别续于上腔静脉和下腔静脉。 在右侧面与胸肋面之间存在有一条浅沟叫界沟(sulcus terminalis), 沿此沟向上、下分别达上、下腔静脉的前缘。上缘(upper border)主要由左心房构成，上缘的右侧端有上腔静脉注入右心房；上缘的前方有升主动脉干和肺动脉干遮盖， 而不能从表面看见。 右缘(right border)主要用于 X 线造影，由右心房构成，是心脏向右侧微突的右心房的轮廓。左缘或钝缘(left border or obtus margin)斜向左下，圆钝，将胸肋面与左侧面分开，大部分由左心室构成，小部分由左心耳构成。下缘或锐缘(inferior border or acute margin) 近似水平位，略向左下方倾斜，较为锐利，大部分由右心室构成，心尖部由左心室构成。 5图 1-5 心脏的体表投影 第四节 心脏在胸前壁的体表投影 一般采用四点连线法来确定心脏的体表投影。四点分别是：左上点位于左侧第 2 肋软骨下缘，距胸骨左侧缘约 1.2cm。右上点位于右侧第 3 肋软骨上缘、距胸骨右缘约 l cm。右下点位于右侧第 6 胸肋关节处. 左下点位于左侧第 5 肋间隙, 距正中线 7-9 cm(或在左锁骨中线内侧 1-2 cm)。 左、右两上点的连线为心脏的上界； 左、右两下点的连线为心脏的下界； 连接右上、下两点微向右凸的弧线为心脏的右界； 连接左上、下两点微向左凸的弧线为心脏的左界(见图 1-5)。 心包的投影除了其上界高于心脏的上界，可达第 2胸肋关节水平外，其他各界均与心脏的各界相应一致。 6第二章 心 包 心包(pericardium)是包裹心脏和出入心脏大血管根部的纤维浆膜性囊，其外形呈圆锥状，与心脏外形相似。心包由纤维性心包（fibrous pericardium）和浆膜性心包(serous pericardium)两部分构成。纤维性心包是心包囊的外层，由浅、 中、 深三层致密而坚韧的胶原纤维和弹力纤维结缔组织交织构成， 较厚。人的纤维性心包的胶原纤维随年龄的增长而出现形态的变化。 胎儿时胶原纤维是直的；出生后呈波纹状；至成年胶原纤维的波纹状达最大程度；到老年又变成直形。 胶原纤维的波纹状与弹力纤维的含量有关， 胎儿时弹力纤维的含量很少；从新生儿至成年，弹力纤维的数目与厚度逐渐增加；老年人弹力纤维总量接近成年人， 但其弹性差而出现形态的变化。 纤维性心包的底部与膈肌中心腱愈着，上部的囊口包裹着出入心脏的升主动脉、肺动脉干、上腔静脉和肺静脉的根部， 并与这些大血管的外膜相延续。 浆膜性心包由光滑的浆膜层及纤维组织构成。浆膜层平滑有光泽，表面被覆一层扁平多角形的间皮细胞，间皮下为富有弹力纤维的致密结缔组织。浆膜性心包又分壁、脏两层。壁层(lamina parietalis)衬贴于纤维性心包的内面，和纤维性心包紧密相贴。脏层(lamina visceralis)紧贴于心肌的表面，就构成了心外膜(epicardium)。浆膜性心包的壁、脏两层在出入心脏大血管的根部互相移行，两层之间狭窄的间隙为心包腔(cavity of pericardium)，内有少量心包液。 第一节 心包的形态 一、心包壁层(parietal layer of pericardium) 心包壁层由外面的纤维膜和内面的浆膜壁层组成， 即纤维性心包与浆膜性心包壁层共同组成，平均厚度为 lmm。其外面坚韧而粗造, 借疏松结缔组织与邻近结构相连，内面光滑而润泽，活体为淡灰红色。心包壁层大体可分为与心脏外形相应的胸肋部、膈部、外侧部和后部. 1胸肋部 即为心包的前壁，大部分被纵隔胸膜和两肺前缘遮盖。上部在7胸骨柄后方邻胸腺， 下部在左侧第 4-6 肋软骨之间的部分直接紧贴胸前壁， 是心 包 穿 刺 的 良 好 部 位 。 在 心 包 前 壁 上 借 上 、 下 两 条 胸 骨 心 包 韧 带（sternopericardial ligaments） 固定于胸前壁。 胸骨心包上韧带起于胸骨柄后面，向下编人心包纤维层，该韧带长约 4-6cm，宽约 1cm。胸骨心包下韧带连于心包纤维层与胸骨下端和剑突相连结处，长约 2-3cm，宽约为 0.5cm。 2外侧部 心包的左、右两侧部与纵隔胸膜疏松相连，有膈神经与心包膈动、静脉相伴行，在肺根的前方下行于心包壁层与纵隔胸膜之间。渗出性心包炎时可刺激膈神经出现嗝逆症状。心包外侧部的上端有纤维束连于第一肋软骨，以固定心包。 3后部 以疏松结缔组织贴于主支气管、气管、食管和胸主动脉的前面。大量心包积液时，可压迫食管和支气管引起咳嗽、呼吸困难和吞咽困难，甚至可压迫左喉返神经产生声音嘶哑。大量心包积液患者，多自动采取坐位，躯干前倾， 可减轻积液对后方结构的压迫而使症状缓解。 心包后壁的上部有纤维束环绕主动脉弓，向后上连于第三胸椎，并移行于椎前筋膜, 被叫做脊柱心包韧带(vertebropericardial ligament)。心包上部也有少量纤维向上移行为气管前筋膜，形成气管心包韧带(tracheapericardial ligament)。以上两韧带均起固定心包的作用。 4膈部 该部心包壁层紧贴于膈的中心腱上，呈卵圆形。其中部大部分区域与膈的中心腱只是疏松相连， 易于分离。 而沿膈部的周缘有一圈膈心包韧带(diaphragmatispericardial ligament)，借此将心包固定于中心腱上。其两侧部，尤其是右侧的下腔静脉周围， 纤维组织特别发达。 手术如果需要分离心包膈部时， 可切断四周的膈心包韧带， 然后再钝性分离中部与中心腱相连的区域即可。 二、心包脏层(visceral layer of pericardium or epicardium) 心包的脏层是指紧贴于心肌层外表面的一层膜样结构，又称心外膜。由表面光滑的浆膜性心包脏层及纤维组织构成。 心包脏层不仅覆盖在心肌表面， 而且还包绕出入于心脏的大血管的根部，并在此反折移行为壁层。在升主动脉、肺动脉干的前面、后面及两侧面，心包脏层如管鞘状包绕着两动脉、在肺动脉干分叉的高度反折至心包壁层的内面。动脉韧带多数(80)没有被心包遮盖，少数(20)韧带前面有心包的一个小盲囊。 在动脉导管未闭结扎术中， 要注意8图 2-1 心包后壁前面观 动脉导管与心包的关系，以免损伤心包。上腔静脉和下腔静脉的前壁、两侧壁以及后壁的一部分， 也被心包脏层所覆盖， 然后在腔静脉后壁处转折为心包壁层。至于左、右肺动脉及四条肺静脉仅在其根部的前面盖有心包脏层。左心房的后壁有完整的心外膜，在后壁的上缘向后下反转移行为心包壁层。 三、心包腔 心包的脏层与壁层之间的潜在腔隙为心包腔，由于心脏连着8条出入的大血管，因而在这些大血管根部，心包脏层与壁层之间的转折较为复杂。在心包腔的某些地方形成了