消化内镜质控工作现状及计划消化内镜质控工作现状及计划王洛伟王洛伟第二军医大学附属长海医院第二军医大学附属长海医院 国家消化内镜质控专家组国家消化内镜质控专家组 国家内镜规范化管理专家组国家内镜规范化管理专家组 中国内镜医师分会中国内镜医师分会 中国抗癌协会内镜专委会中国抗癌协会内镜专委会建立消化内镜医师国家数据库建立消化内镜医师国家数据库摸清我国消化内镜医师人员、技术情况摸清我国消化内镜医师人员、技术情况配合卫计委四级消化内镜培训基地评审配合卫计委四级消化内镜培训基地评审推动内镜专科医师的资格认证和准入推动内镜专科医师的资格认证和准入中国消化内镜普查中国消化内镜普查(2012)(2012)总体情况总体情况31个省共1624家医院开展消化内镜诊疗时间开展消化内镜诊疗时间有有1313家医院在家医院在5050年代已开展消化内镜，年代已开展消化内镜，95%95%医院为改革开放后开展医院为改革开放后开展内镜中心面积内镜中心面积大部分拥有大部分拥有1-51-5间间诊疗操作间，面积诊疗操作间，面积在在26-100m26-100m2 2之间之间31个省共1624家医院 3131省市共省市共2620326203名消名消化内镜医师化内镜医师(21/100(21/100万常住人口万常住人口) ) 消化内镜医师仅占全消化内镜医师仅占全部医师的部医师的1.06%1.06%内镜医师内镜医师医疗事故发生情况医疗事故发生情况没有, 24890, 95%有, 1313, 5% 5%的消化内镜医师遇到过医疗差错及事故 20%左右的医师遇到过医疗纠纷没有, 20960, 80%有, 5243, 20%医闹纠缠情况医闹纠缠情况没有, 22135, 84%有, 4068, 16%没有, 24516, 94% 有, 1687, 6% 15%15%左右的医师曾被医闹纠缠左右的医师曾被医闹纠缠 6%6%（ 1687 1687人）人）内镜医师曾在医患纠纷中受伤内镜医师曾在医患纠纷中受伤我国消化内镜开展时间短，但发展迅速我国消化内镜开展时间短，但发展迅速开展消化内镜医院数量多，但水平层次不齐开展消化内镜医院数量多，但水平层次不齐消化内镜诊疗例数多，尚不能满足实际需要消化内镜诊疗例数多，尚不能满足实际需要消化内镜医师培训不足，医疗事故时有发生消化内镜医师培训不足，医疗事故时有发生存在的主要问题存在的主要问题消化内镜质量控制亟待加强消化内镜质量控制亟待加强20092009年卫生部印发了年卫生部印发了医疗质量控制中医疗质量控制中心管理办法心管理办法( (试行试行) )（卫医政发（卫医政发200920095151号，对全国省级以上医疗质量控制中号，对全国省级以上医疗质量控制中心的规划、设置、考核、管理等作出了心的规划、设置、考核、管理等作出了明确规定。明确规定。各省市相继成立消化内镜质控中心各省市相继成立消化内镜质控中心省级质控中心省级质控中心14个省建立消化内镜质控中心7个省由消化内科质控中心兼管11个省未建立质控中心省级质控中心还不健全省级质控中心还不健全2010年卫生部印发了卫生部办公厅关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知。要求大力推进同级质控中心间结果互认工作。质控各自为政质控各自为政国家消化内镜质控专家组国家消化内镜质控专家组 统一全国质控标准统一全国质控标准 协调各省市质控中心工作协调各省市质控中心工作 建立全国质控网络建立全国质控网络国家消化内镜质控国家消化内镜质控建立质控网络建立质控网络国家消化内镜质控中心国家卫生计生委国家相关质控信息领导负责数据交换资源共享省级消化内镜质控中心直接监督数据、信息上报地市级消化内镜质控中 心三级医疗机构重点联系医疗机构 网络监测信息采集点动态监测指导数据、信息上报二级及二级以下医疗机构动态监测指导数据、信息上报国家卫生计生委取消第三类医疗技术临床应用准入审批国家卫生计生委取消第三类医疗技术临床应用准入审批如何保障质量、安全、经济如何保障质量、安全、经济o 医疗技术临床应用质量控制体系建设医疗技术临床应用质量控制体系建设n 技术标准和规范体系技术标准和规范体系n 培训体系培训体系n 质控指标体系质控指标体系n 监测预警体系（充分运用信息化手段）监测预警体系（充分运用信息化手段）第一章 总 则第五条第五条 国家建立国家建立医疗技术临床应用负面清单管理制度，对禁止临床应用的医疗技医疗技术临床应用负面清单管理制度，对禁止临床应用的医疗技 术实施负面清单管理，对部分需要严格监管的医疗技术进行重点管理。术实施负面清单管理，对部分需要严格监管的医疗技术进行重点管理。其他其他 临床应用的医疗技术由决定使用该类技术的医疗机构自我管理。临床应用的医疗技术由决定使用该类技术的医疗机构自我管理。 第六条第六条 医疗机构对本机构医疗技术临床应用和管理承担医疗机构对本机构医疗技术临床应用和管理承担主体责任主体责任。医疗机构主要负责人是本机构医疗技术临床应用管理的医疗机构主要负责人是本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人第一责任人。医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务相适应，具有符合资质的专业技医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务相适应，具有符合资质的专业技 术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。 第七条第七条 国家卫生计生委负责全国医疗技术临床应用管理工作。国家卫生计生委负责全国医疗技术临床应用管理工作。县级以上地方卫生计生行政部门负责本辖区医疗技术临床应用监督管理工县级以上地方卫生计生行政部门负责本辖区医疗技术临床应用监督管理工 作。作。 第八条第八条 鼓励卫生行业组织参与医疗技术临床应用质量控制、规范化培训和技术评鼓励卫生行业组织参与医疗技术临床应用质量控制、规范化培训和技术评 估工作估工作，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗技术临床应用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗技术临床应用 管理创造条件。管理创造条件。医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法第四章 监督管理第二十五条第二十五条 县级以上地方卫生计生行政部门应当加强对辖区内医疗机构医疗技术临县级以上地方卫生计生行政部门应当加强对辖区内医疗机构医疗技术临 床应用情况的监督管理。床应用情况的监督管理。第二十六条第二十六条 国家建立国家建立医疗技术临床应用质量管理与控制制度医疗技术临床应用质量管理与控制制度，以以“重点管理医疗技重点管理医疗技 术术”为主加强医疗技术临床应用质量控制为主加强医疗技术临床应用质量控制，对医疗技术临床应用情况进行日常监测与，对医疗技术临床应用情况进行日常监测与 定期评估，及时向医疗机构反馈质控和评估结果。定期评估，及时向医疗机构反馈质控和评估结果。第二十七条第二十七条 国家卫生计生委负责建立国家卫生计生委负责建立全国医疗技术临床应用信息化管理平台全国医疗技术临床应用信息化管理平台，主要，主要 对对“重点管理医疗技术重点管理医疗技术”临床应用相关信息进行收集、分析和反馈。省级卫生计生行临床应用相关信息进行收集、分析和反馈。省级卫生计生行 政部门利用该平台对辖区内相关医疗技术临床应用情况实施监督管理。政部门利用该平台对辖区内相关医疗技术临床应用情况实施监督管理。第二十八条第二十八条 医疗机构应当按照要求及时、准确、完整地医疗机构应当按照要求及时、准确、完整地逐例报送逐例报送“重点管理医疗技重点管理医疗技 术术”开展情况数据信息至全国医疗技术临床应用信息化管理平台。开展情况数据信息至全国医疗技术临床应用信息化管理平台。医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法o 重点医疗技术规范化培训体系建设重点医疗技术规范化培训体系建设o 重点医疗技术质量管理与控制体系建设重点医疗技术质量管理与控制体系建设o 医疗技术临床应用评估工作医疗技术临床应用评估工作下一阶段要深入的领域下一阶段要深入的领域培训体系建设培训体系建设o 充分利用信息化手段，充分利用信息化手段，o 覆盖医疗技术服务全过覆盖医疗技术服务全过 程程o 目前已经完成目前已经完成n 信息化管理平台搭建信息化管理平台搭建n 质控指标制订质控指标制订www.ncis-gie.comwww.ncis-gie.com质量管理与控制体系建设质量管理与控制体系建设消化内镜质量安全报告消化内镜质量安全报告20152015国家医疗服务与质量安全报告国家医疗服务与质量安全报告o 23万字万字o 854幅图表幅图表o 覆盖覆盖1174家医院家医院o 6400万住院患者万住院患者20152015年年1212月，国家消化内镜质控专家组在北京月，国家消化内镜质控专家组在北京召开年度工作会议以，讨论制订召开年度工作会议以，讨论制订消化内镜医消化内镜医疗质量控制指标疗质量控制指标( (草案草案) )我国消化内镜质控指标我国消化内镜质控指标我国消化内镜质控指标 35个候选指标，21位专家，采用德尔斐法进行筛选 各指标按重要性评为0、1、2、3、4分 初步确定12个质控指标，包括3个结构性指标、4个过程指标、5个结果指标结构性指标 消化内镜中心医患比 洗消记录可追溯率 图文报告合格率过程指标 消化内镜适应证符合率 结肠镜盲肠插管率 ERCP选择性深插管成功率 小肠胶囊内镜全小肠检查率结果指标 消化内镜并发症发生率 胃肠道早癌检出率 结直肠腺瘤检出率 内镜下切除术完整切除率 EUS-FNA标本阳性率我国消化内镜质控指标消化内镜中心医患比消化内镜中心医患比定义：消化内镜中心固定在岗医师总数占同期完成消化内镜总例次数的比例计算公式：意义：反映医疗机构消化内镜医疗质量的结构性指标我国消化内镜质控指标消化内镜中心医患比消化内镜中心医患比参照2015年版急诊专业医疗质量控制指标 、麻醉专业医疗质量控制指标现无公认参考值，根据2013年全国消化内镜普查结果，医患比显著不足，且东西部、城乡间差异显著我国年消化内镜诊疗我国年消化内镜诊疗2877万例，共万例，共2.6万名消化内镜医师，参照日本的比例，万名消化内镜医师，参照日本的比例，我国还需要培养我国还需要培养17.8万名内镜医师万名内镜医师我国消化内镜质控指标洗消记录可追溯率洗消记录可追溯率定义：可追溯到洗消记录的消化内镜操作数占同期所有消化内镜操作总数的比例计算公式：意义：体现医疗机构对内镜清洗消毒的规范化，是反映医疗机构消化内镜医疗质量的重要结构性指标我国消化内镜质控指标洗消记录可追溯率洗消记录可追溯率内镜、器械洗消质量是消化内镜诊疗安全的基础保存每例操作记录，内容包括患者姓名、病历号（如可保存每例操作记录，内容包括患者姓名、病历号（如可用）、操作名称、内镜序列号或其他识别信息（如使用用）、操作名称、内镜序列号或其他识别信息（如使用AER，还包括，还包括AER相关信息），以备感染暴发时的调查相关信息），以备感染暴发时的调查第十三条第十三条 内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括，就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。内镜清洗消毒技术操内镜清洗消毒技术操 作规范（作规范（20042004年版）年版）中国消化内镜清洗消中国消化内镜清洗消 毒专家共识意见毒专家共识意见(2014)(2014)美国软式消化内镜洗美国软式消化内镜洗 消多学科指南消多学科指南(2011)(2011)我国消化内镜质控指标图文报告合格率图文报告合格率定义：消化内镜中心需对图文报告进行妥善保存留档。保存的图文报告合格例数占同期所有消化内镜操作总数的比例计算公式：意义：反映消化内镜医疗质量的重要结构性指标我国消化内镜质控指标图文报告合格率图文报告合格率我国目前仍有部分医院无法出具图文报告部分报告采集图片质量欠佳，影响后续治疗或需患者再次内镜检查美国消化内镜学会指