生命和健康 -实用急救和自救课程 讲义目录 外科 第 1 章 清创. 1 第2章 换药.10 第 3 章 骨折复位、 固定.16 第4章 脊柱损伤急救转运.18 儿科 第5章 婴儿体格发育.21 急救 第 6 章 成人单、双人徒手心肺复苏.22 第 7 章 电除颤.24 第 8 章 无创呼吸机使用.27 护理 第9章 静脉输液.30 第10章 穿脱隔离衣.32 第11章 小儿头皮静脉穿刺.36 1 第第 1 1 章章 清创清创 【目的目的】 掌握清创术的原则和具体操作方法 【背景知识背景知识】 开放性损伤一般是指机体遭受外力作用， 局部皮肤或鼓膜破损， 深部组织与外界相通的 机械性损伤。 这类损伤往往需要进行外科清创缝合术， 才能使伤口闭合， 达到防止伤口感染， 使功能和外形得到恢复的目的。 开放性损伤有时伴有不同程度的皮肤缺损，因此需利用游离皮肤移植进行修复。如裸 露肌膜、骨伤、关节、大血管、神经干组织，必须进行皮瓣移植，才能使创面达到一期闭合 术后功能恢复的目的。 （一）本章所讲的开放性损伤，主要限于浅表部位的损伤，不包括与体腔或内脏相通的 开放性损伤。浅表部位开放性损伤主要有以下几种类型。 1. 皮肤擦伤 是外力沿着身体表面近乎于平行的切线运动造成的皮肤浅层损伤。 主要表现为局部皮肤 擦痕，少量浆液性渗出或血液渗出。 2. 刺伤 是指尖锐器物如尖刀、铁钉、铁棍、木刺、竹刺等直接刺人人体造成的损伤，主要表现 为伤口较小，但伤道较深，出血可多可少，伤口内积存血肿，易造成异物存留、化脓性感染 或厌氧菌感染等，处理不当极易形成慢性窦道。 3. 切割伤 用带刃的锐器如刀、玻璃等切割人体组织造成的损伤、可伤及血管、神经肌腱等组织。 主要表现为伤口呈线形或唇状，边缘较整齐，深浅不定，出血较多。 4. 裂伤 为钝器切线运动作用于人体，使皮肤全层组织撕裂，也可深及皮下各层组织。主要表现 为伤口边缘不规则，伴有组织碾挫、挤压、易发生感染、组织坏死等。 5. 撕脱伤 为外力作用于人体，将大片皮肤从深层组织撕脱，称为撕脱伤，最常见于高速旋转的外 力致头皮或手的皮肤撕脱损伤。主要表现为一定范围的全层皮肤自皮下组织或骨膜下撕脱， 伤口出血较多，往往伴有休克。 6. 咬伤 各种动物咬伤， 包括虫类蜇伤、 牲畜咬伤等， 损伤范围及深浅程度不一， 容易招致感染。 （二）清创缝合术含义 开放性损伤的伤口一般易被细菌污染，属于污染伤口。但是内于时间较短细菌尚未进入伤 口深部组织，也未引起大量繁殖，此时如争取时间尽早处理伤口，通过一系列措施可使污染 伤口变为清洁伤口，促使伤口一期愈合。这种处理开放性组织的方法，称为清创缝合术。 清创缝合术主要包括清洁消毒伤口周围皮肤、去除伤口内异物、清理失活组织、重建修复被 损伤组织、消灭死腔和闭合伤口等步骤。正确的清创术是防止伤口感染，缩短疗程、恢复最 大功能和最佳外型的根本保证。 2 【适应证适应证】 开放性伤口为清除污染，修复受损组织，促进愈合，防止或减少感染时。 【物品及器材物品及器材】 一般器械：普通清创缝合器械包。 特殊器械及材料：吻合血管用的精细器械和无损伤针线；骨折时应备内固定器材、夹板 或石膏绷带；四肢严重损伤时应备驱血带、橡皮止血带或气囊止血带；手外伤伴有骨折时应 备咬骨钳、克氏针、螺丝钉等物品。 术前准备及处理原则 一、病人的准备 开放性浅表组织损伤，在进行清创缝合术之前，应进行适当的术前准备，如果病人伴有 内脏或其他严重损伤，并威胁到生命时，处理原则应为救命第一，治伤第二。术前准备主要 包括以下几方面。 1 全面查体 病人来院后不要只片面看到浅表外伤的局部情况而急于行清创缝合术， 应先进行体格检 查，即要察看伤口局部，又要结合病史检查全身情况，特别是要注意检查病人意识状态，生 命体征，注意病人是否有颅脑损伤、心肺损伤及腹腔内更严重的复合伤存在。如果存在这些 严重情况，抢救生命则是当务之急。要避免只顾处理局部而忽略了全身情况，使病情迅速恶 化。 对于较简单的、小范围的损伤，不一定进行全面体格检查，可进行清创缝合后，再酌情 进行其他检查。 2 纠正休克 已陷入休克的病人， 一般可先简单控制伤口出血或加压包扎后， 立即给予纠正休克治疗， 迅速开通静脉给予输液、输血，使血压恢复正常或接近正常后再进行清创术。如果休克是由 伤口出血造成，可在输液、输血的同时，进行止血、清创等其他处理。 3 麻醉选则 一般伤口可选择局部浸润麻醉，手指或足趾损伤可选用神经阻滞麻醉，伤情复杂，伴有 神经、血管损伤、手术时间较长者，则采用全麻或其他相应麻醉。此时应与麻醉人员及时联 系，共同协商确定麻醉方法。 4 术区准备 一般外伤清创缝合前都应对受伤部位进行适当准备，四肢损伤时及时将患肢暂时抬高， 利于静脉回流，减少出血。初步清洗伤口周围污物、泥沙，剔除局部毛发，修剪指(趾)甲。 需要皮肤移植时，供皮区应用毛刷蘸肥皂水彻底刷洗，使局部皮肤清洁。 二、器械及物品的准备：见物品及器材 【清创术操作步骤清创术操作步骤】 1 刷洗伤口周围皮肤：操作者可戴上手套进行，首先用无菌纱布敷料覆盖伤口用软毛刷 蘸肥皂水轻轻刷洗伤口周围皮肤，然后用清水冲洗。油污不易除掉时，可用汽油进行擦 洗。刷洗时勿让水进入伤口内，刷洗范围距伤口 30 厘米以上为宜。如此刷洗伤口周围 23 遍后，用无菌干纱布擦拭干净。 3 2 冲洗伤口：移去覆盖伤口的纱布，用大量生理盐水冲洗伤口内部；并用镊子或止血钳夹 持棉球轻轻擦拭伤口内， 去除伤口异物、 血块等， 然后再用干纱布将伤口周围擦拭干净。 3 皮肤消毒、铺无菌巾：用 0.1%活力碘消毒伤口周围皮肤达创缘 20cm，消毒时注意勿使 消毒液进入伤口内，以免加重伤口内组织损伤。消毒完毕后，更换手套，术区铺盖无菌 巾。 4 麻醉：根据受伤部位、手术时间长短选择适当的麻醉方法。一般说来，创口较小、手术 操作较简单的病人，可采用局部浸润麻醉或区域阻滞麻醉；伤口较大，操作较复杂者可 于手术前进行全麻或脊麻。 5 清理伤口：仔细检查伤口，进一步了解伤情，弄清肌腱、骨骼、重要神经、血管等有否 损伤。 然后用剪刀手术刀等锐利器械切除严重污染和失去活力的组织， 先于切口边缘切 除不整齐的皮肤创缘 12mm 再切除其他失活组织，特别要注意将碾挫严重的肌肉组织 彻底切除，肌肉失去活力的特征是组织水肿、无弹性、色紫暗、无光泽，切开时断面不 流血。大部分游离的脂肪组织团块、筋膜组织极易坏死，也应彻底切除。与软组织相连 的骨片应保存，完全游离的小骨片，原则上应予以清除，但游离的大骨片宜将表面污染 层凿除后，再放回骨缺损处。 需要注意的是，清创时应按一定顺序和解剖层次，有浅入深分区进行，切忌东一刀、西 一刀、深一剪、浅一剪地盲目行事。清除失活组织，应注意妥善止血。对于伤口边缘较 整齐者，也可不切除创缘，以免伤口缝合时皮肤张力过大。神经、肌腱、关节囊和韧带 清创时应持慎重态度，因切除太多会影响功能，除明显坏死者必须切除外，其余宜保留 观察。 6 再次冲洗伤口： 失活组织清理完毕后， 再用生理盐水冲洗伤口 2 遍， 彻底去除组织碎屑、 残渣。污染较严重的伤口，可先用 0.1洗必泰冲洗创面或用洗必泰液纱布湿敷创面数 分钟，然后再用生理盐水冲洗，以减少厌氧茵感染的机会。 7 重新铺盖无菌巾：更换手套，重新铺盖无菌巾，并更换已用过的手术器械。 8 组织缝合修复： 伤后 6-8 小时清创伤口多可一期缝合愈合， 对于时间较长清创组织不新 鲜的伤口或污染严重伤口必要时不予缝合， 予每日换药观察， 视伤口情况延期伤口缝合。 头皮血供丰富的伤口甚至可在伤后 24 小时清创一期缝合。 一般伤及皮肤和皮下组织的伤口，如无皮肤缺损，可用细线按解剖层次分层缝合，皮下 脂肪较薄时， 也可将皮肤、 皮下组织一次缝合。 皮肤少量缺损、 缝合后皮肤张力较大时， 可在切口一侧或双侧做减张切口， 使原伤口得到良好愈合， 减张切口可缝合也可以不缝 合， 由其自然愈合。 如皮肤缺损较多， 则可应用游离皮肤移植修复， 如皮肤缺损使骨质、 肌腱、关节、重要神经、血管裸露时应进行适当的皮瓣移植修复。 如有多种组织损伤时，应按以下顺序进行修复即先后修复骨关节、血管、神经、 肌键等组织。其修复原则为： 骨关节损伤：根据骨折部位、骨折类型、有无移位等情况，先做正确的复位，再酌 情选择应用不锈钢针、螺丝钉、不锈钢丝、不锈钢板等固定器材进行可靠的内固定术。 污染严重受伤超过 8 小时不宜采用内固定而采用外固定。 关节开放损伤时， 用无菌生理 盐水仔细冲洗关节腔，再缝合撕裂的关节囊以封闭关节腔。 血管损伤： 凡血管损伤不造成远端血循环障碍者可予以结扎； 损伤后估计影响肢体 末端血运或有可能致肢体坏死者， 尤其是动脉血管损伤时， 则应针对不同情况进