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资源描述
建设项目卫生审查信息卡申请单位: 注册地址: 地址: 行政区划代码:申请单位组织机构代码:-申请单位经济类型代码:一、基本情况法定代表人(负责人): 身份证件名称: 证件号码:项目名称: 建筑面积:m2 投资规模:.万元二、监督情况1专业类别:公共场所卫生 生活饮用水卫生 放射卫生 其他2项目性质:新建 改建 扩建 技术改造 技术引进3监督内容:(1)放射卫生放射诊疗建设项目危害类别: 一般 严重放射防护预评价审核: 同意 不同意 审核日期:年月日放射防护设施竣工验收:合格 不合格 验收日期:年月日(2)其他专业选址和设计卫生审查:同意 不同意 审核日期:年月日竣工验收: 合格 不合格 验收日期:年月日报告单位: 报告单位负责人: 报 告 人: 报 告 日 期: 表 号:卫统 7 表 制表机关:卫生部 批准机关:国家统计局 批准文号:国统制2012184 号 有效期至:2014 年 12 月经常性卫生监督信息卡经常性卫生监督信息卡 表 号:卫统 8 表被监督单位(个人): 制表机关:卫生部 注册地址: 批准机关:国家统计局 地址: 批准文号:国统制2012184 号 行政区划代码: 有效期至:2014 年 12 月被监督单位组织机构代码:- 被监督单位经济类型代码:1 基本情况 法定代表人(负责人): 身份证件名称: 证件号码: 2 专业类别 1 公共场所卫生(可多选): 宾馆 饭馆 旅店 招待所 车马店 咖啡馆 酒吧 茶座 公共浴室 理发店 美容店 影剧院 录像厅(室) 游艺厅(室) 舞厅 音乐厅 游泳场(馆) 展览馆 博物馆 美术馆 图书馆 商场(店) 书店 候诊室 候车(机、船)室2 生活饮用水卫生:(1)集中式供水:公共供水(城市 乡镇 )自建设施供水 分质供水(2)二次供水 (3)涉及饮用水卫生安全产品生产企业3. 传染病防治:疾病预防控制机构 医疗机构 采供血机构 消毒产品生产单位 消毒产品经营单位 餐饮具集中消毒单位 公共场所生活饮用水 学校 其他有关单位 个人 4. 学校卫生:小学 初级中学(包括九年一贯制学校) 高级中学(包括职业中学、十二年一贯制学校、完全中学) 普通高校 5. 职业(放射)卫生技术机构:化学品毒性鉴定机构 职业健康检查机构 职业病诊断机构 放射卫生技术服务机构6. 放射卫生:放射治疗 核医学 介入放射学 X 射线影像诊断 7. 医疗卫生:医院 妇幼保健院 社区卫生服务机构 卫生院 疗养院 门诊部 诊所 村卫生室(所) 急救中心(站) 临床检验机构 专科疾病防治机构 护理院(站) 健康体检机构 其他 8 采供血卫生:(1)一般血站:血液中心 中心血站 中心血库(2)脐带血造血干细胞库(3)单采血浆站 (4)其他3 重点监督检查:是 否4 监督日期:年月日5 卫生监督员: 、 报告单位: 报告单位负责人: 报 告 人: 报 告 日 期: 卫生监督监测信息卡被采样单位(个人): 注册地址: 地址: 行政区划代码: 被采样单位组织机构代码:- 被采样单位经济类型代码:一、基本情况 法定代表人(负责人): 身份证件名称: 证件号码: 二、监测情况 1公共场所卫生:宾馆 饭馆 旅店 招待所 车马店 咖啡馆 酒吧 茶座 公共浴室 理发店 美容店 影剧院 录像厅(室) 游艺厅(室) 舞厅 音乐厅 游泳场(馆) 展览馆 博物馆 美术馆 图书馆 商场(店) 书店 候诊室 候车(机、船)室 (1)公共用品用具 :监测件数 合格件数 (2)非产品(用品):监测项次数 合格项次数 2生活饮用水卫生:(1)集中式供水:公共供水(城市 乡镇) 自建设施供水 分质供水 (2)二次供水 (3)涉及饮用水卫生安全产品:输配水设备 防护材料 水处理材料 化学处理剂 水质处理器 监测件数 合格件数 3消毒产品:(1)消毒剂:粉剂 片剂 颗粒 液体 喷雾剂 凝胶 (2)消毒器械:压力蒸汽灭菌器 环氧乙烷灭菌器 戊二醛灭菌柜 等离子体灭菌器 臭氧消毒柜 电热消毒柜 静电空气消毒机 紫外线杀菌灯 紫外线消毒器 甲醛消毒器 酸性氧化电位水生成器 次氯酸钠发生器 二氧化氯发生器 臭氧发生器、臭氧水发生器 其他消毒器械 生物指示物 化学指示物 灭菌包装物 (3)卫生用品类:卫生巾/护垫/尿布等排泄物卫生用品 湿巾/卫生湿巾抗(抑)菌制剂 隐形眼镜护理用品 纸巾(纸) 卫生棉/化妆棉 手(指)套 纸质餐饮具 监测件数 合格件数 4. 餐饮具集中消毒单位: 监测件数 合格件数 5. 学校卫生:小学 初级中学(包括九年一贯制学校) 表 号:卫统 9 表 制表机关:卫生部 批准机关:国家统计局 批准文号:国统制2012184 号 有效期至:2014 年 12 月高级中学(包括职业中学、十二年一贯制学校、完全中学) 普通高校 监测项目:教室人均面积 课桌椅 黑板 教室采光 教室照明教室微小气候 教室噪音 监测项次数 合格项次数 6. 放射卫生:放射治疗 核医学 介入放射学 X 射线影像诊断(1)放射诊疗设备:监测件数 合格件数(2)放射诊疗工作场所:监测项次数 合格项次数 7. 医疗卫生:医院 妇幼保健院 社区卫生服务机构 卫生院 疗养院 门诊部 诊所 村卫生室(所) 急救中心(站) 临床检验中心 专科疾病防治机构 护理院(站) 健康体检机构 其他 样品类别:环境空气 物体表面 医护人员手 医疗用品 消毒剂 无菌器械保存液 医院污水 污物 监测件数 合格件数 三、重点监督检查:是 否 四、监测日期:年月日报告单位: 报告单位负责人: 报 告 人: 报 告 日 期: 公共场所卫生被监督单位信息卡被监督单位(个人): 注册地址: 地址: 行政区划代码:被监督单位组织机构代码:-被监督单位经济类型代码:一、基本情况法定代表人(负责人): 身份证件名称: 证件号码:在岗职工数 专职从业人员数 持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数 营业面积m2二、单位类别(可多选)宾馆 饭馆 旅店 招待所 车马店 咖啡馆 酒吧 茶座 公共浴室 理发店 美容店 影剧院 录像厅(室) 游艺厅(室) 舞厅 音乐厅 游泳场(馆) 展览馆 博物馆美术馆 图书馆 商场(店) 书店 候诊室 候车(机、船)室三、集中空调和饮用水1集中空调通风系统:有(定期清洗:是 否) 无2饮用水:集中式供水(公共供水 自建设施供水 分质供水) 二次供水 分散式供水 其他四、卫生许可情况:1. 卫生许可证号: 2. 新发 变更 延续 注销日期:年月日 有效期截止:年月日3. 复核:日期:年月日五、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况1. 宾馆: A 级 B 级 C 级 不予评级 未评级 2. 旅店: A 级 B 级 C 级 不予评级 未评级3. 招待所: A 级 B 级 C 级 不予评级 未评级4. 游泳场(馆): A 级 B 级 C 级 不予评级 未评级5. 公共浴室: A 级 B 级 C 级 不予评级 未评级6. 理发店: A 级 B 级 C 级 不予评级 未评级
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