危重患儿的液体管理危重患儿的液体管理深圳市儿童医院文 飞 球目目录录休克的液体复苏腹泻伴重度脱水的液体疗法颅内高压的液体管理急性肺损伤的液体管理休克的液体复苏休克的液体复苏休克的定义休克的定义休克系致病因素导致有效循环血量锐减、组织灌注不足，脑及全身重要器官缺氧核心：氧运输不能满足代谢需要本质：多器官系统的低灌注注意：血压未列入定义中休克的分类休克的分类根据病因分类低血容量性、心源性、感 染性、过敏性、神经源性根据血流动力学分类低容量性、心源性、分布 性、梗阻性(心内、心外)休克的共同特征休克的共同特征各类休克都存在绝对或相对低血容量休克的分期：代偿（收缩期）、失代偿 （扩张期，抑制）、不可逆（衰竭期）低血容量和感染性是儿科最常见的休克 类型儿科休克的研究儿科休克的研究82% Died11 Septic0% Died7 Hypovolemic75% Died4 Cardiogenic22 Shock Kids休克的正确识别休克的正确识别诊断主要依据组织低灌注的证据不能依据血压诊断，低血压是休克晚期和死亡前征象出现难以解释的轻度过度通气、呼吸性碱中毒及神志 改变时往往是发生休克的先兆焦虑、烦躁、意识淡漠、面色苍白及不能解释的心动 过速是休克的最早表现轻度代谢性酸中毒、少尿、嗜睡、肛指温差加大、皮 肤冷而干燥则提示休克失代偿反应迟钝、血压下降、呼吸节律不整或暂停是心肺功 能不全的表现休克处理中常见的问题休克处理中常见的问题病情观察不够仔细病情观察不够仔细小儿休克识别不够（仅表现为精小儿休克识别不够（仅表现为精 神差、注意手脚温度颜色变化）神差、注意手脚温度颜色变化）小儿休克处理技术和经验小儿休克处理技术和经验 不足、措施不到位不足、措施不到位呼吸的呼吸的 评评估估休克的休克的 评评估估循环的评估循环的评估 (最重要的最重要的 环节环节)评估、评估、再评估评估、评估、再评估休克的快速循环评估心血管直接体征心率脉搏血压终末器官灌注皮肤（颜色、温度、CRT）脑（意识水平）肾（尿量）心率心血管直接体征窦速是对各种应激状况的常见反应窦速是对各种应激状况的常见反应对低氧血症的反应对低氧血症的反应 新生儿常表现心动过缓新生儿常表现心动过缓 年长儿初为心动过速，严重时过缓年长儿初为心动过速，严重时过缓 小儿心肺衰竭时心动过缓提示即将小儿心肺衰竭时心动过缓提示即将 心跳呼吸停止心跳呼吸停止 呼吸改变：呼吸改变： 增快、深大、困难增快、深大、困难脉搏心血管直接体征 中央脉搏： 外周脉搏：血压心血管直接体征休克时血压可以正常甚至升高当收缩压下降10mmHg时，应迅速仔细评估 休克的其它体征失血时即使轻度低血压也必须快速积极治疗通常急性失血占循环血容量25%血压皮皮肤肤终末器官灌注终末器官灌注CRTCRT：延长（正常：延长（正常2月不能注视或辨认父母为月不能注视或辨认父母为 CNS灌注不足早期表现灌注不足早期表现中枢神经系统的灌注中枢神经系统的灌注终末器官灌注终末器官灌注肌张力和姿势肌张力和姿势 持续脑灌注不足或严重低氧血症持续脑灌注不足或严重低氧血症 时肌张力减退和间歇性屈曲位或时肌张力减退和间歇性屈曲位或 伸展位伸展位瞳孔改变瞳孔改变有关休克的辅助检查有关休克的辅助检查中心静脉压中心静脉压血气分析血气分析肺动脉压肺动脉压心输出量心输出量尿量尿量ml/kg.h辅助辅助 检查检查血乳酸测定血乳酸测定休克治疗的基本原则休克治疗的基本原则 一般紧急处理 补充血容量 积极处理原发病 纠正代谢异常 血管活性药物的应用 治疗DIC，改善微休克的处理休克的处理基本原则基本原则遵循遵循ABC原则原则 气道气道 不能维持通畅时及时插管 呼吸呼吸 开始给予100%氧气 氧饱和度监测 呼吸支持 循环循环 快速建立静脉通道 心肺监测，血压监测休 克 的 早 期 处 理休 克 的 早 期 处 理休克的早期逆转及结果休克的早期逆转及结果回顾性临床研究回顾性临床研究(from 19932001)91例脓毒性休克的婴幼儿例脓毒性休克的婴幼儿休克逆转休克逆转 (SBP 和和CRT正常正常) 复苏按照美国危重病医学会儿童高级生命支复苏按照美国危重病医学会儿童高级生命支 持指南持指南 医院死亡率医院死亡率Han, et al. Pediatrics 2003;112;793-799休克的早期逆转及结果休克的早期逆转及结果休克状态和处理后生存率生存率生存增加的几率休克平均75 min逆转 (n=24)96%9-fold持续休克(n=67)63%按ACCM-PALS 指南复苏92%6-fold increased不按ACCM-PALS 指南复苏62%Han, et al. Pediatrics 2003;112;793-799休克的早期逆转及结果休克的早期逆转及结果休克状态和处理后的死亡率休克状态和处理后的死亡率死亡的几率死亡的几率持续休克每超过持续休克每超过1小时小时2-fold在医院每拖延在医院每拖延1小时复苏小时复苏 （ ACCM-PALS Guidelines）50%非常不幸非常不幸, 只有只有30%病例的病例遵循了病例的病例遵循了ACCM- PALS 指南指南Han, et al. Pediatrics 2003;112;793- 799脓毒性休克的液体复苏 回顾性评价回顾性评价1982-1989年年34例培养阳性的脓毒性休克儿科患者例培养阳性的脓毒性休克儿科患者 通过PCWP, 尿量和低血压确定低血容量性休克 病人总体输液量：第一小时33 cc/kg ，第六小时 95 cc/kg 三组病人: 1: received up to 20 cc/kg in 1st1 hour 2: received 20-40 cc/kg in 1sthour 3: received greater than 40 cc/kg in 1sthour No difference in ARDS between the 3 groupsCarcillo, et al, JAMA, 1991脓毒性休克的液体复苏Carcillo, et al, JAMA, 1991组组 1 (n = 14)组组2 (n = 11)组组 3 (n = 9)Hypovolemic at 6 hours -Deaths66220 0 Not hypovolemic at 6 hours -Deaths82959 1 Total deaths871如何给予正确液体复苏如何给予正确液体复苏快速识别组织低灌注状态，早期快速识别组织低灌注状态，早期诊断诊断建立建立有有效效静脉静脉通道，紧急时骨髓输液通道，紧急时骨髓输液掌握液体复苏方法掌握液体复苏方法反复评估循环及灌注、肺部罗音及肝大小反复评估循环及灌注、肺部罗音及肝大小鉴别诊断鉴别诊断及时调整及时调整液体复苏的方法液体复苏的方法第第1 1小时：小时：国外指南：首剂国外指南：首剂 2020ml/kg ml/kg 等张晶体或胶等张晶体或胶 体体5 5- -10 10 min IV min IV 输入输入国内方案：首剂国内方案：首剂NS NS 1515- -20 20 min IV min IV 输入输入评估组织灌注，再给第二、第三剂评估组织灌注，再给第二、第三剂 每剂每剂1010- -2020ml/kgml/kg，每剂后均再评估，每剂后均再评估第第1 1h h4040- -6060ml/kgml/kg，甚至更多，甚至更多根据临床体征及相关检查鉴别心源性休克根据临床体征及相关检查鉴别心源性休克中华儿科杂志中华儿科杂志 ,2006;44(8):15液体复苏的方法液体复苏的方法继续和维持输液：继续和维持输液： - -1 1/ /3 3张液体，根据电解质调节张液体，根据电解质调节根据血气纠酸，致根据血气纠酸，致PHPH7 7. .2525即可即可6 6h h内速度内速度5 5- -1010ml/ml/kg.hkg.h, , 2424h h内内2 2- -4 4ml/ml/kg.hkg.hHCTHB100100g/Lg/L纠正低血糖，纠正低血糖，GS GS 0 0. .5 5g/kgg/kg中华儿科杂志中华儿科杂志, 2006;44(8):15休克诊治中应注意的问题休克诊治中应注意的问题判断失误导致治疗延迟或错误休克误诊为心力衰竭：强心、利尿、限液休克误诊为颅内感染：脱水、限液炎性水肿误判为液体超负荷：利尿、限液 液体复苏实施过程中的一些问题：复苏液量不足，速度不够血管活性药物使用不当液体配置不当：用糖稀释高涨液，过多使用碱性液血管通路 ：建立困难，通路本身不畅休克诊治中应注意的问题休克诊治中应注意的问题复苏时输入含糖液的危害复苏时输入含糖液的危害5葡萄糖的含糖量 20ml含1g, 20ml/kg=1g/kg高糖致高渗血症 休克患儿多有应激性高血糖、脑、渗透性利尿 过多使用碱性液的危害过多使用碱性液的危害氧离曲线左移增加CO2、细胞内酸中毒高钠、低钾、高渗、代碱感染性休克血流动力学特点感染性休克血流动力学特点低后负荷状态（分布性休克，存在绝对 或相对低血容量）液体丢失 绝对不足血液重新分布相对不足持续低血容量可能持续数日低血容量性休克的特点低血容量性休克的特点循环血容量减少 失血、失液 血管内液体大量向组织间隙转运（如创伤）心室舒张期充盈压降低、容积减少以上导致心输出量下降、组织灌注不足，细胞底物 供需失衡，引起广泛缺氧和器官功能损害。低血容量性休克处理要点低血容量性休克处理要点快速液体复苏（第一小时）失血性休克首选输血补充继续丢失和生理需要纠正酸碱、电解质紊乱注意隐匿失血治疗原发病administration of broad-spectrum antimicrobials therapy within 1 h of the recognition of septic shock (1B) and severe sepsis without septicshock (1C) ; initial fluid resuscitation with crystalloid (1B) and consideration of the addition of albumin in patients who continue to require substantial amounts of crystalloid to maintain adequate mean arterial pressure (2C) and the avoidance of hetastarch formulations (1B); initial fluid challenge in patients with sepsis-induced tissue hypoperfusion and suspicion of hypovolemia to achieve a minimum of 30 mL/kg of crystalloids (1C); norepinephrine as the first-choice vasopressor to maintain mean arterial pressure 65 mmHg (1B); epinephrine when an additional agent is needed to maintain adequate blood pressure (2B); vasopressin (0.03 U/min) can be added to norepinephrine to either raise MAP to target or to decre