湖北建设监理规范用表湖北建设监理规范用表工工 程程 款款 支支 付付 申申 请请 表表（A5A5）工程名称：湖北民族学院三洼学生宿舍 4#楼工程 编号：01 致 : 广 东 天 衡 工 程 建 设 咨 询 监 理 有 限 公 司 （监理单位）我方已完成了 基础工程 工作, 按施工合同 第三部分专用条款中第 58.2小条 的规定，建设单位应在 2009 年 07 月 05 日前支付该项工程款共(大写) 壹佰陆拾捌万陆仟贰佰贰拾圆 (小写: 168.622 万元 ),现报上 湖北民族学院三洼学生宿舍 4#楼 工程付款申请表 ,请予以审查并开具工程款支付证书。合同第三部分专用条款中第 58.2 小条规定，基础完工并验收合格付合同总额的 20%；合同总造价为 843.110246 万元；843.11024620%168.6220492 万元；本期应付工程款为（大写）壹佰陆拾捌万陆仟贰佰贰拾圆（小写）168.622 万元。承包单位（章）：恩施州蓝盾城市建设综合开发有限公司 项目经理： 日 期： 年 月 日