爱心爱心人寿保险股份有限公司人寿保险股份有限公司 爱心人寿住院医疗保险爱心人寿住院医疗保险条款条款 阅阅 读读 指指 引引 条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读条款。 本阅读指引有助于您理解条款，对本合同内容的解释以条款为准。 您拥有的重要权益您拥有的重要权益 保障责任 一般住院医疗保险金 重大疾病住院医疗保险金 保障范围 有无社保均可购买，自费药、进口药均可报销 报销比例 年免赔额投保时约定 如以享有社会基本医疗保险或公费医疗的身份投保， 就诊时从中获得医疗费用补偿，按 100%比例报销 如以享有社会基本医疗保险或公费医疗的身份投保， 但就诊时未从中获得医疗费用补偿，按 60%比例报销 如以不享有社会基本医疗保险或公费医疗的身份投保，按 100%比例报销 认可医院 二级或二级以上公立医院，具体详见释义 保险期间 保险期间为 1 年，首次投保的年龄为出生满 28 天至 65 周岁 示例：示例： 甲先生，为自己购买了“爱心人寿住院医疗保险” ，选择的保障计划中一般住院医疗保险金为 5 万元，重大疾病住院医疗保险金为 100 万，年免赔额约定为 0 元，约定赔付比例为 100%。在未来的 1 年时间里，甲先生将获得以下保障： 爱心人寿2017医疗保险 037 号 请扫描以查询验证条款 保障范围保障范围 保险金额保险金额 案例说明案例说明 一般住院医疗 保险金 5 万元 若甲先生因意外伤害事故导致住院治疗，30 天后出院，总共花费住院医疗费用 3万元 （其中 1 万元在医保目录外） 。 在获得 1.2 万元社保报销后， 甲先生就剩余 1.8万元 （其中 1 万元在医保目录外） 向我们申请理赔， 我们扣除约定的 0 元免赔额后，支付了 1.8 万元一般住院医疗保险金，减轻了甲先生的家庭经济负担。 重大疾病住院 医疗保险金 100 万元 若甲先生出院后，在保险期间内且等待期过后又不幸确诊恶性肿瘤，当年花费了80 万元住院治疗费用（其中 50 万元在医保目录外） 。在获得 20 万元社保报销后，甲先生就剩余 60 万元（其中 50 万元在医保目录外）向我们申请理赔，我们扣除约定的 0 元免赔额后， 首先支付了 3.2 万元一般住院医疗保险金， 该项保险责任终止；随后，又向甲先生支付了 56.8 万元重大疾病住院医疗保险金，补偿了甲先生家庭的医疗开支，减轻了家庭经济负担。 您需要注意的几个关键词您需要注意的几个关键词 60 天天 等待期：等待期：被保险人在本合同生效之日起 60 天内发生疾病，由此而导致的住院治疗，治 疗时间无论是在该 60 天之内或之外，我们都不承担给付保险金的责任。续保或者因意 外伤害导致的住院治疗无等待期。 60 天天 宽限期宽限期：本合同保险期间届满时，若我们同意续保，自期满日的次日零时起 60 日为宽 限期。宽限期内发生的保险事故，我们仍会承担保险责任，但在给付保险金时会扣减您 欠交的保险费。 责任免除责任免除 您需要特别注意，因下列情形之一，导致被保险人医疗费用支出的，我们不承担给付保险金的责任： （1） 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； （2） 被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； （3） 被保险人自杀，但自杀时为无民事行为能力人的除外； （4） 被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品； （5） 被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车； （6） 被保险人感染艾滋病病毒或者患艾滋病期间因疾病导致的医疗行为； （7） 遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常； （8） 被保险人从事任何潜水、滑水、跳伞、动力伞、滑翔翼、蹦极跳、搭乘或驾驶有固定航线的付费民用商业航空班机以外的飞行器具、攀岩、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动； （9） 被保险人因精神病、酗酒或受酒精的影响、未遵医嘱使用管制药物或处方药物、未按照说明书所示的内容使用非处方药物或有毒物质； （10）被保险人因妊娠含异位妊娠） 、流产、分娩（含难产） 、避孕及节育（含绝育）手术、绝育后复通、药物过敏、食物中毒、椎间盘突出症、整容手术导致的伤害或因疾病而实施内外科治疗或手术导致的伤害； （11）被保险人因美容手术、外科整形手术、视力矫正、牙科保健及牙科治疗（如洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等） ，义眼或助听器、义肢等其他类似设施的装配、一般身体检查、疗养、特别护理或静养、康复性治疗、非手术或药物治疗； （12）被保险人在本合同生效前的既往症； （13）被保险人作为器官捐献者摘除捐献器官； （14）被保险人接受实验性治疗（即未经科学或医学认可的医疗） ，或接受未被治疗所在地权威部门批准的治疗。 条款目录条款目录 岁 1 1 我们的 保障范围 1.1 保险金额 1.2 保险责任 2 2 我们不给付 的情形 2.1 责任免除 3 3 如何支付 保险费 3.1 保险费的支付 4 4 如何领取 保险金 4.1 受益人 4.2 保险事故通知 4.3 保险金申请 4.4 保险金给付 5 5 如何退保 5.1 退保的手续及风险 6 6 需要关注的 其他内容 6.1 合同构成 6.2 合同的成立与生效 6.3 投保年龄 6.4 合同变更 6.6 通知送达 7 7 释义 7.1 住院医疗费用释义 7.2 重大疾病释义 1.3 保险期间和续保 6.7 争议处理 6.5 社会基本医疗保险或公费医疗状态变更 3.2 宽限期 3.3 保险费率调整 爱心人寿住院医疗保险爱心人寿住院医疗保险条款条款 在本条款中， “您”指投保人， “我们”指爱心人寿保险股份有限公司。 我们我们的的保障范围保障范围 这部分讲的是我们提供的保障以及保障的期间。 1.1 1.1 保障计划保障计划 本合同的保障计划由您在投保时与我们约定，并在保险单上载明，在本 合同以及各续保合同保险期间内保障计划已经选定不得变更。 1.2 1.2 保险责任保险责任 在本合同保险期间内，我们承担如下保险责任： 等待期等待期 您首次投保或非连续投保本保险时，被保险人在本合同生效之日起 60 日内发生疾病，由此而导致的住院住院1 1治疗，治疗时间无论是在该 60 日之内或之外，我们都不承担给付保险金的责任。这 60 日的时间称为等待 期。续保或者因意外伤害意外伤害2 2导致的住院治疗无等待期。 被保险人因意外伤害或于等待期后发生保险事故，我们按照下列方式给 付保险金： 一般住院医疗一般住院医疗 保险金保险金 被保险人因意外伤害或于等待期后经我们认可的医院医院3 3诊断必须住院治疗的， 对于每次住院发生的必需且合理的住院医疗费用住院医疗费用4 4， 我们按本合同约定的保险金计算方法，在该项保险金的给付限额内给付一般住院医疗 保险金。 我们对一般住院医疗费用的累计给付之和以本合同约定的一般住院医 疗保险金的保险金额为限， 当累计给付金额达到本项保险金年度给付限 额时，该项责任终止。 1 住住院院指被保险人因意外伤害或疾病而入住我们认可医院的正式病房接受全日24小时监护治疗的过程，并正式办理入出院手续，但不包括下列情况： （1） 被保险人在医院的（门）急诊观察室、家庭病床（房）入住； （2） 被保险人在特需病房、外宾病房或其他不属于社会基本医疗保险范畴的高等级病房入住； （3） 被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗； （4） 被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗或一天内住院不满二十四小时；但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外； （5） 被保险人住院体检； （6） 挂床住院及其他不合理的住院。挂床住院指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非 24 小时在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费等情况。 2 意外伤害意外伤害指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。 3 医院医院指中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上公立医院（不包括其中的特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP 部、联合医院），不包括精神病院及专供康复、休养、戒毒、戒酒、护理、养老、临终关怀等非以直接诊治病人为目的的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻医院提供医疗及护理服务。 4 住院医疗费用住院医疗费用指被保险人发生符合“7.1 住院医疗费用释义”定义的医疗费用。 重大疾病住院重大疾病住院 医疗保险金医疗保险金 在保险期间内， 被保险人于等待期后因初次确诊罹患重大疾病重大疾病5 5， 必须在医院接受治疗的，对于每次住院发生的必需且合理的住院医疗费用，我 们首先按照“一般住院医疗保险金”的约定给付一般住院医疗保险金， 当累计给付金额达到一般住院医疗保险金的保险金额后， 我们按本合同 约定的保险金计算方法， 在该项保险金的给付限额内给付重大疾病住院 医疗保险金。 我们对重大疾病住院医疗费用的累计给付之和以本合同约定的重大疾 病住院医疗保险金的保险金额为限，当累计给付金额达到本项保险金年 度给付限额时，本合同效力终止。 责任的延续责任的延续 对等待期后本合同满期日前发生的且延续至本合同满期日后 30 日内的 住院治疗，我们仍然按约定给付保险金。 补偿原补偿原则则 我们在本合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径 （包括但不限于社会基本医疗保险社会基本医疗保险6 6、公费医疗、工作单位、我们在内的任何保险机构）获得补偿或赔偿，我们将按本合同约定的赔偿范围、年 免赔额及赔付比例计算得出的金额给付保险金，且最高给付金额不超过 被保险人实际发生的合理医疗费用扣除其所获补偿或赔偿后的余额。 保险金给付标保险金给付标 准准 发生保险事故时，我们按照如下公式计算应当给付的保险金： 给付的保险金 = （被保险人实际支出的必需且合理的属于保险责任范 围内的医疗费用 被保险人从社会基本医疗保险或公费医疗获得的费 用补偿 约定约定的的年免赔年免赔额额） 赔付比赔付比例例 年免赔额是指被保险人自行承担， 本合同不予赔付的部分。 在本合同中， 一般住院医疗保险金与重大疾病住院医疗保险金共用同一个年免赔额， 并在投保时约定。 在每一保单年度内，因疾病或意外住院的最高给付日数为 180 日，累计 疾病或意外住院超过 180 日发生的医疗费用，不属于保险责任范围。 本合同保险金的赔付比例详见下表： 给付条件 给付比例 如果被保险人以有社会基本医疗保险或公费医疗身份 投保， 且已从社会基本医疗保险或公费医疗获得该次治 疗的医疗费用补偿 100% 如果被保险人以有社会基本医疗保险或公费医疗身份 投保， 但未从社会基本医疗保险或公费医疗获得该次治 疗的医疗费用补偿 60% 5 重大疾病重大疾病指被保险人初次发生符合“7.2 重大疾病释义”定义的疾病，或初次接受符合“7.2 重大疾病释义”定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。 6 社会基本医疗保险社会基本医疗保险指指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助等基本医疗保险保障项目，以及城乡居民大病保险等保障项目。 如果被保险人以无社会基本医疗保险和公费医疗身