天津医药 圆园10 年 4 月第 38 卷第 4 期术后认知功能障碍 （POCD） 是指患者在麻醉、 手术后出现记忆力、集中力等智力功能的降低， 常 见于接受大手术、 急诊手术后的老年患者1， 它可导致患者康复延迟、 生活质量下降、 其他并发症的发生率增加、 住院时间延长及医疗费用的增加。在心脏手术中， POCD 始终是困扰临床医师的棘手问题。 影响心脏手术患者术后认知功能的原因复杂， 不同* 天津市应用基础研究计划面上项目 （ 项目编号： 05YFGMJC12800）作者单位： 猿园园园苑园天津医科大学研究生院 （王准） ； 天津市胸科医院麻醉科 （王准， 韩建阁） ； 泰达国际心血管病医院麻醉科 （薛玉良）不同麻醉用药对老年非体外循环冠脉搭桥术后 认知功能影响的比较*王准韩建阁薛玉良摘要目的： 探讨适宜老年非体外循环冠状动脉旁路移植术 （OPCABG） 患者的麻醉用药方法。方法： 择期拟行OPCABG 的冠心病患者 60 例， 年龄 65耀82 岁， 心功能域级或芋级。随机分为七氟烷组 （S 组） 和异氟烷组 （I 组） ， 每组30 例。于麻醉诱导后 （T0） 、 术毕 （T1） 、 术后 6 h （T2） 和术后 24 h （T3） 4 个时间点采集颈内静脉球部血 5 mL， 测定血清 S-100 蛋白和神经元特异性烯醇化酶 （NSE） 浓度。分别于麻醉前 1 d 和术后 3 d、 7 d 时对患者进行简易智能状态检查（MMSE） 评分 （总分 30 分） ， 0.05） ； 与 I 组比较， T1和 T2时 S 组血清 S-100 蛋白和 NSE 浓度降低 （P0.05). The contents of serum S-100 protein and NSE increased at the initial stages of operation, and reached the peak at T1(P 0.05). The contents of serumS-100 protein and NSE were lower at T1and T2in group S than those in group I(P 0.05） 。1.2方法1.2.1麻醉方法患者入室后， 常规监测心电图和脉搏血氧饱和度 （SO2） 。 开放外周静脉， 行左侧桡动脉穿刺置管监测动脉血压。静脉依次注射咪达唑仑 0.030.05 mg/kg、 维库溴铵 0.1 mg/kg、舒芬太尼 0.051.0 滋g/kg 和依托咪酯 0.20.3mg/kg 行麻醉诱导，经口气管插管后行机械通气，潮气量 8mL/kg， 频率 12 次/min， 吸入氧浓度 60豫， 维持呼气末 CO2分压p （悦韵圆） 35耀45 mm Hg （1 mm Hg = 0.133 kPa） 。诱导后行右颈内静脉穿刺向头侧置管， 使导管尖端位于颈内静脉球部。 2组分别吸入七氟烷或异氟烷 （呼气末浓度为 1豫耀3豫） 维持麻醉，同时静脉持续泵入 8 滋g/ （噪早 皂蚤灶）顺式阿曲库铵和 4耀6ng/(kg min)舒芬太尼。2 组均在术毕停止给药， 中心静脉导管接自控镇痛 （PCA） 泵， 于患者送返重症监护病房 （ICU） 后开启， PCA 泵背景输注速率 2 mL/h， 单次 PCA 剂量 2 mL， 锁定时间 15 min， 全程镇痛 48 h。1.2.2神经精神功能测验麻醉前 1 d 和术后 3 d、 7 d 由同一心理医师分别进行简易智能状态检查（MMSE） 评分，MMSE 评分总分 30 分， 0.05） ， 见表 1。术后所有患者镇痛效果均良好。2.22 组 MMSE 评分及 POCD 发生率的比较所 有患者均完成 MMSE， 2 组术后 3、 7 d MMSE 评分均 低于同组术前 员 凿 的 酝酝杂耘 评分 （孕 约 园援园缘） ； 术后 苑 凿 时 陨 组 酝酝杂耘 评分低于 杂 组 （孕约 园援园缘） ， 见表 圆。 术 后 7 d 内发生 POCD 者 S 组 4 例 （13.3%） ， I 组 16 例 （53.3%） ， 2 组发生率差别有统计学意义 （ 字2= 5.4, P 0.05） ； 与 I 组比较， T1和 T2时 S 组血清 S-100 蛋白和 NSE 浓度均较 I 组降低 （均 P 园援园缘表 22 组 MMSE 评分的比较（n 越 30， 分， 曾依泽）组别S 组I 组t2术前 1 d29.3依0.929.3依0.90.000贼员： 组内与术前 员 凿 比较； 贼圆： 组间比较； 觹孕 约 园援园5术后 3 d26.3依2.226.3依2.50.164t16.912*6.392*术后 7 d25.3依2.323.3依2.52.742*t18.871*11.753*表 32 组不同时间点血清 S-100 蛋白和 NSE 浓度的比较（n 越 30， 滋g/L， 曾依泽）指标S-100 蛋白NSE组别S 组I 组t2S 组I 组t2T00.096依0.0290.098依0.0260.2829.4依1.59.0依1.70.966T10.766依0.1151.066依0.11510.101*29.6依5.837.5依5.95.228*t130.876*44.961*18.468*25.424*T20.444依0.0910.738依0.08912.651*19.8依3.626.9依4.86.482*t120.000*37.803*14.607*19.254*T30.094依0.0220.098依0.0180.77110.3依2.110.1依2.60.328t10.3010.0001.9112.029t1: 组内与 T0时点比较； t2: 组间比较； 觹孕约 园援园5292天津医药 圆园10 年 4 月第 38 卷第 4 期3讨论MMSE 是评价患者认知功能的常用方法， 包括记忆力、 语言、 回忆及空间定向力等方面， 其敏感度为 87豫， 特异度为 82豫， 故假阳性和假阴性率均较低， 且简便易行3。S-100 蛋白是一种酸性钙结合蛋 白， 主要存在于中枢神经系统的星形神经胶质细胞的胞液中； NSE 是生物体内糖酵解途径的关键酶，灰质中因神经元的富集 NSE 浓度较高。 心脏手术后脑损伤患者常伴有血 S-100 蛋白和 NSE 浓度升高，且与脑损伤的程度及病情的预后关系密切， 可作为心脏手术后早期脑损伤的诊断指标4。 吸入麻醉药可抑制中枢胆碱能系统的功能， 由于中枢胆碱能系统的功能随着年龄的增长逐渐降低， 因此老年患者更易发生 POCD。以往研究发现，全身麻醉药物作用于发育中的大鼠后， 可通过药物对神经元的毒性作用诱发炎性细胞因子的释放， 使 脑部神经元的凋亡增强， 从而导致神经元受损5。异 氟烷已被证实能诱导脑部神经元细胞凋亡的增 强6。七氟烷可阻断突触后胆碱能神经元的突触传 递及抑制海马突触的长时程增强， 从而影响学习和 记忆7。两者对术后认知功能影响的差异也许正是 由于它们的作用机制不同而产生的。 在缺血性脑损伤早期，神经胶质细胞被激活， 反应性增生，随后由于细胞坏死及神经髓鞘的崩 解，释放出大量 S-100 蛋白和 NSE 到脑脊液中， 并 透过血脑屏障到达血液中。本研究结果表明， 采用 吸入七氟烷维持麻醉较吸入异氟烷维持麻醉 POCD 发生率降低。 与异氟烷组比较， 术毕和术后 6 h 七氟 烷组血清 S-100 蛋白和 NSE 浓度均降低， 提示七氟烷维持麻醉可减轻术后早期脑损伤程度。有研究发现，术中脑氧代谢率增加是导致 POCD 的重要原 因8。异氟烷扩张脑区阻力血管并增加脑血流量， 从而影响脑血管自身调节功能； 七氟烷对心率、 血压及交感神经系统的激活无明显影响， 不影响脑血管自身调节功能， 且可降低脑氧代谢率， 有利于保护大脑功能。此外，七氟烷可抑制脑神经细胞 N-甲基-D 天冬氨酸 （NMDA） 受体使 Ca2垣内流减少， 降低 细胞内钙超载， 降低脑氧代谢率， 提高脑组织对缺 氧的耐受性， 对神经系统产生一定的保护作用9， 可作为预防心脏术后认知功能障碍的麻醉方法。参考文献1Dodds C,Allison J. Postoperative cognitive deficit in the elderly sur鄄gical patientJ. Br J Anaesth袁1998,81(3): 449-462.2Rubens FD, Boodhwani M, Nathan H. Interpreting studies of cogni鄄tive function following cardiac surgery:a guide for surgical teamsJ.Perfusion,2007,22(3):185-192.3王准， 韩建阁， 施乙飞.非体外循环和体外循环下冠状动脉旁路移植术患者术后认知功能的比较J.中华麻醉学杂志， 2009， 29（1） ： 86-87.4Georgiadis D,Berger A,Kowatschev E,et al. Predictive value of S-100beta and neuron-specific enolase serum levels for adverse neu鄄rologic outcome after cardiac surgery J. J Thorac Cardiovasc Surg,2000,119(1):138-147.5Culley DJ, Baxter M, Yukhananov R, et al. The memory effects ofgeneral anesthesia persist for weeks in young and aged rats J.Anesth Analg, 2003, 94(4):1004-1009.6Xie Z,Dong Y,Maeda U,et al. The common inhalation anestheticisoflurane induces apoptosis and increases amyloid beta protein lev鄄elsJ. Anesthesiology,2006,104(5):988-994.7Naruo H,Onizuka S,Prince D,et al. Sevoflurane blocks cholinergicsynaptic transmission postsynaptically but does not affect short -term potentiationJ. Anesthesiology, 2005,102(5):920-928.8张挺杰， 杭燕南， 皋源， 等. 老年病人冠脉搭桥术中脑氧代谢与术后精神障碍的关系J. 中华麻醉学杂志, 2003, 23 (11): 805-808.9贾宝森， 张宏.异氟醚及七氟醚复合麻醉下老年患者脑氧饱和度与术后认知功能的关系J. 中华麻醉学杂志， 2004， 24 （5） ： 348-351.（2009-09-17 收稿2009-12-23 修回）（本文编辑李淑杰）消息 欢迎订阅 天津医药 杂志天津医药 是国内有较高知名度的综合性医学期刊。本刊曾获全国优秀期刊奖， 连续 6 届获华北地区十佳和优秀期刊奖， 连续 8 届获天津市优秀期刊奖， 是国家综合性医药卫生类核心期刊、 中国科技论文统计源期刊、 天津市一级期刊， 圆园园员 年进入中国期刊方阵被评为 “双百” 期刊， 连续 3 届北方优秀期刊。本刊能及时反映国内外的医学科学进展， 报道大量临床医疗信息。 设有 “论著” 、“实验研究” 、“短篇论著” 、“临床论丛” 、“诊断技术” 、“专题笔谈” 、