现场流行病学调查 湖南省疾病预防控制中心2010年1月30日长沙主要内容n现场流行病学概述n现场流行病学调查思路n现场流行病学概述什么是现场流行病学？n现场流行病学n流行病学应用于疾病预防控制实践n同时汲取其他相关学科理论和方法n而逐渐形成和发展起来的交叉学科n现场流行病学研究内容n疾病暴发等突发公共卫生事件的发现、报告、 现场调查和控制工作全过程n涉及到描述、分析和实验流行病学、逻辑学、 社会学、危机管理等方面现场流行病学（狭义）n主要针对疾病流行、暴发等突发公共卫生事件 的应对监测、预测与调查控制n以突发公共卫生事件应急为主要目的n采用现代流行病学和其他学科的理论和方法n及时做出科学的调查结论，并采取有效的控制 措施现场流行病学研究对象n突发：要解决的问题具有突发性，出乎预料n应急：必须尽快对问题做出正确反应n现场：必须亲赴现场解决问题n限制：调查深度可能受限（必须及时地采取措施 ）群体性不明原因疾病现场流行病学现场流行病学调查n针对疾病（多见为传染病）的暴发或流行等突发性公共卫生事件展开的调查n根本目的：n及时控制疫情蔓延或疾病发展n确定病因（包括传染源、传播途径、高危人群以及危 险因素），以便及时采取针对性措施减轻危害、控制 发展调查论文或学术报告，更重要的是疾病控制的效果和防治对策建议流行病学词典定 义n现场流行病学是流行病 学应用于疾病预防控制 实践，同时吸取其他相 关学科理论和方法，而 逐渐形成和发展起来的 交叉学科，是流行病学 向群体和宏观应用方面 发展而产生的分支n流行病学是研究特定人 群中与健康相关的状态 和事件的分布和决定因 素并用以控制健康问题 的学科目 的v 通过调查，及时找到并采取有 效的措施，以防止事件发展 控制和预防疾病的进一步 蔓延 提供协议或法定的委托服 务 获取更多的有关宿主、病 因和环境之间相互关系的 信息 通过质量评估与人员直接 交往，加强区域监测或建 立新的监测系统 提供现场流行病学培训机 会v 通过疾病发生的数量，了解不同 人群发病的相对频数，以及展示 疾病的重要趋势，以描述人群健 康状况 v 解释疾病的病因，测定引起疾病 或某疾病趋势的因素以及发现疾 病的传播方式 v 预测疾病发生的数量及不同人群 的健康状况 v 控制人群中的疾病，预防新病例 的发生，治疗已有的病例，延长 患者生命或增进患者的健康状况现场流行病学调查与流行病学调查的 比较特 征 现场流行病学调查流行病学调查1.资料来源医院、门诊病历、学 校等保健卡；回忆预调查后问卷获 得2.样本大小通常较少由公式计算，足 够大3.实验标本环境和生物标本可能 已被丢弃有计划的采样收 集现场流行病学调查与流行病学调查 的比较特 征 现场流行病学调查流行病学调查4.公众传媒受关注，易产生偏倚（有利于发现病例、措施落实 ）很少受影响5.合作程度合作对象常与事件有关,易 产生偏倚 结果与预期矛盾时合作较好或者有 劳务费6.控制措施更关注控制措施效果更关注调查结果现场流行病学调查与流行病学调查的 比较特 征 现场流行病学调查流行病学调查7.假 设调查之初无明确假设（先描述，再假设）有明确假设8.调查控制收集分析资料采 取措施（一旦掌握充分资 料时，就应采取有效的措施 ）根据资料对要解决 的全部问题作出判 断后再采取措施现场流行病学调查的特点尽快做出回应-“时效性” 应对各种局面-“复杂性” 调查控制相结合-“双管性” 面对公众及媒体-“社会性”执法与守法-“合法性”实验室支持-“证据性”紧密的合作-“合作性”必须尽快做出反应-“时效性”疾病暴发流行、群体性中毒等突发性公共卫 生事件，来势迅猛，事先“未预知”，一旦 发现，必须尽快予以应急反应 “时效性”的特征，决定了其重要意义疾病控制工作者服务于政府、服务于公众和 社会，得以展示自己的职责和风采流行病学工作者有机会在较短时间内认识疾 病过程无备状态下爆发发现及应 急反应 反应延迟天病例 控制 时点发现较晚首发 病例有备状态下爆发发现与应急反应快速反应天病例早期发现预防的 潜在病例必须应对各种局面-“复杂性”要解决的问题复杂多样多为原因、途径不明疾病，可能是新发或再肆虐传染病疫情发生初期，临床医生不认识，有效的治疗方案难以确 定预防医生不认识，病因不明，难以采取有针对性的预防控 制措施公众难以得到政府渠道的信息，恐慌心理严重现场流调会涉及到责任追究、法律诉讼、多部门配合、国 内外合作等问题调查与处理相结合-“双管性”n一开始就不仅要收集和分析资料，寻求科学的调查结果，而且应采取公共卫生措施n采取的措施既不能影响调查结论，又要有助于突发公共卫生事件的控制 n只顾调查寻找暴露因子，而不采取措施，会招致公众误解，甚至引起法律诉讼n现场流行病学调查中，采取措施并观察其效果，也是认识疾病传染源、传播机制的重要内容卫生保健系统公共卫生机构事件Data信息干 预 控制 发布, 反馈 政策 Information for action!采取行动的信息!行 动严格的执法与守法-“合法性”v现场流调具备了充分的法律依据和支持：n传染病防治法、食品卫生法、职业病防治法、卫生检疫等法律法规，赋予了卫生防病工作者开展流行病学调查和处理的权利以及公民合作的义务n被调查的有关机构和个人一般会自愿回答问题，但如果调查遇到阻力，卫生行政部门可依法采取措施，或请求法庭传唤当事人，强制性接受调查并提供必要的资料充分的实验室支持-“证据性”暴发疫情等突发性公共卫生事件性质的确定临床流病实验室现场流行病学工作者与实验室工作人员必须建立 密切的关系，彼此了解工作程序，尤其是现场工 作人员必须知道采集什么标本，怎样采集，怎样 保存和运送，因为检测结果与收集的标本质量密 切相关我国正在组建突发性公共卫生事件的应急实验室 网络快速、准确传染病控制中的实验室监测当前准确和及时的实验室分析数据已成为疾病 处理、预防和控制的基础。“Accurate and timely laboratory information has become the foundation upon which current disease treatment, prevention and control programmes are based”实验室检测的作用 病例确诊 确定暴发流行 针对性治疗：细菌的耐药性；治疗效果（病原的清除） 发现新病原 仲裁依据 病原学研究、免疫学研究、致病性研究、发展诊断试剂和疫苗病原监测在传染病流行监测和控制中的应用 识别暴发 确定传染来源 确定流行范围 确定传播链 发现特殊的毒株，发现新的病原体 判断院内交叉感染 确定疫苗使用、疫苗实施项目的考核 通过对人群中出现的异常感染的病原体一致性分析，判 断、警报生物恐怖 人群免疫水平分析 食品和环境监测、预警紧密的合作-“合作性”n跨地区：n跨地区、跨国间现场流行病学调查日趋增多n上下级n跨部门n调查者与公众处理传染病疫情件首先需要及时准确的信息!谁(who)?什么时候(when)?发生了什么(what)?发生在什么地方(where)?为什么发生(why)?怎么办(how)?现场流行病学调查可以很快地回答以上问题什么是病因？n病因引起疾病的原因n病因是为控制疾病服务的n流行病学病因n病因概念n病因推断n病原学病因流行病学病因定义n美国约翰.霍普金斯大学流行病学教授Lilienfeldn那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是 病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病 频率就会下降n哈佛大学MacMahon:n流行病学的实际目的是发现能够预防控制疾病的联系，因 而因果关联可以定义为：事件或特征类别之间的一种关联 ，改变某一类别（X）的频率或特性，就会引起另一类别 （Y）的频率或特性的改变，这样X就是Y的原因。n危险因素：使疾病发生的概率即危险升高的因素n概率论因果观病原学病因直接导致机体疾 病的致病因子n生物的n细菌n病毒n寄生虫n阮毒体n等n化学的n物理的n气象、地理、水质、大气 污染、电离辐射、噪音、 振动n社会心理的n社会/人口、经济、家庭、 习惯、兴趣、教育文化、 医疗保健、职业、政治、 宗教、风俗等寻找病因的指南n宿主病因n先天的基因、染色体、性别差异n后天的年龄、发育、营养状态、体格、行为类型 、心理特征、获得性免疫、既往史n环境因素n生物的：病原体、感染动物、媒介昆虫、动植物n化学的：营养素、化学药品、微量元素、重金属n物理的：气象、地理、水质、大气污染、电离辐 射、噪音、振动n社会的：社会/人口、经济、家庭、习惯、兴趣、 教育文化、医疗保健、职业、政治、宗教、风俗 等什么叫“不明原因疾病”n不明原因疾病，是指短时间或者最初开始 调查处理时原因不明的疾病n由于原因不明，诊断不清，往往以其主要症状 表现或者综合征，称为n不明原因发热n不明原因腹泻n不明原因肺炎n不明原因脑炎n不明原因肾炎等不明原因疾病n不明原因n致病的病原体不明n病毒n细菌nn引起疾病发生、流行的因素不明n群体性、社会性、公众性n疾病或健康相关事件，也是社会事件不明原因n肺炎：n不明原因肺炎；n原因待查肺炎；n发热肺炎查因病例n腹泻：n不明原因食物中毒；n感染性腹泻（肠道传染病）；n食源性疾病啮齿类？传染源人类人类人类人类飞沫传染（近距离）野味 市场医院四早：早发现早报告早隔离早治疗宿主？载体 ？灭鼠传播途径? (干燥粪便?)果子狸？果子狸？隐性感染人群传播？ 环境污染、宿主扩散？饲养运输 屠宰制作烹调严 格 管 理 野 生 动 物销售交叉感染 基因重组交叉感染 基因重组院感 控制疫苗等病因判断的标准n关联的时间顺序n关联的强度nOR或RRn剂量-反应关系n暴露与疾病的分布一致性n关联的可重复性n关联的合理性n终止效应n关联的“特异性”v关联的时间顺 序 v关联的强度 v关联的可重复 性 v关联的合理性 v终止效应如何判断病原？nHenle-Koch原则n在相应疾病患者中总能检出该病原体（必要 病因）n在其他疾病的患者中不能检出该病原体（充 分病因）n能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过 几代的培养物能引起实验动物患相同疾病n能从患该病动物中分离到相同病原体 如何判断病原？n实际工作中，要确定一起突发事件的致病原：n从一定量的病人中分离到该种病原体n大多数病人感染发病后能产生针对该病原的抗体n用该病原作为病因能较好的解释该病的临床学、流 行病学特点（合理性），可以解释大部分病例n分析检测结果：n综合n临床、流行病、检验n对照n比较实验室检测的作用在突发事件调查处理中 快速准确的实验室检测 参考 确诊 进一步分析SARS的病因是什么？n流行病学病因？n病原学病因？n感染性肺炎的致病原：n包括细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、军团菌等）、 支原体、衣原体、病毒（流感病毒、腺病毒、呼吸道合 胞病毒、副流感病毒等）、真菌n早期，及时排除了肺鼠疫、肺炭疽、钩端螺旋体病、 汉坦病毒肺综合征、流感或禽流感等n病因假设：禽流感、衣原体、副粘病毒、冠状病毒等n2003年4月16日，WHO的实验室网络研究结果表明SARS- CoV符合Henle-Koch条件 不明原因传染病病原检测思路n排除法n直接查找n常用的病原学检测方法n细菌涂片镜检n电镜直接观察病原形态、鉴定n病毒、细菌分离培养鉴定n抗原检测，如免疫荧光、PCRn血清学抗体检测病原学假设思路n先常规n再少见n然后新发病原学病因与流行病学病因n都重要n但流行病学病因更重要。对于突发事件、不明 原因疾病流行，即使暂时不清楚其病原，弄清 流行病学病因也能有效控制n控制疾病发展n预防疾病再次发生n弄清不明原因疾病的病原需要时间n在清楚霍乱的病原体是霍乱弧菌前很久，已经知道病 人粪便污染水源、食物，可导致霍乱流行，已可以采 取有