file:/C|/html/呼吸科/过敏性肺炎.html疾病名：过敏性肺炎英文名：allergic pneumonia缩写：别名：Hypersensitivity pneumonia；Hypersensitivity pneumonitis；Lofflera syndrome；变应性肺炎；超敏感性肺炎ICD号：J18.8分类：呼吸科概述：过敏性肺炎代表一组疾病，原因各异，发病机制、病理、临床表现、治疗和预后相似，故亦可称之为症状群。本病特点为一组微细颗粒有机尘埃，其微粒小到能穿透大部分肺周围实质引发肺泡炎。本组疾病发生常有下述情况，应予以注意：1.一般病人发病前均曾暴露于足够小的有机尘微粒，并能进入最远端肺实质。2.在接触抗原几小时内即有阵发性呼吸困难发作，伴有干咳、发热、乏力等症状。3.两肺听诊可满布爆裂音，特别是两肺基底段比较明显。4.在急性期胸部X线表现为两肺弥漫性结节或网状结节阴影。5.肺功能显示FVC、CO弥散功能和静态肺顺应性减低，但也有些病人有气道阻塞的表现。6.皮下注射适当的抗原可以引起迟发超敏感反应。吸入抗原达到肺泡引起过敏性肺泡炎。属于免疫复合物介导的型免疫反应，但在病理组织学上有非干酪性肉芽肿，又符合型免疫反应。故目前大多数学者认为过敏性肺炎是由免疫复合物与细胞免疫同时介导的双重免疫过程。 7.吸入各种有机尘后在肺泡和毛细血管基底膜上有免疫复合物沉积并在血中亦可测得相应抗原的沉淀素，有的可以产生IgE抗体而引发哮喘。8.肺泡灌洗液(BALF)可反映其免疫发病的基础。BALF中细胞成分淋巴细胞60%，CD8、CD4两者绝对值均增加，但CD8比CD4增加更明显，故CD4CD8比值可倒置。9.吸入抗原几小时后肺功能尚无异常时即有症状及胸部X线异常表现，若及时脱离接触后X线异常及症状可以消失，但也有某些病人症状持续，肺功能异常并呈现纤维化。10.肺活检病理表现为细支气管炎、间质性肺炎和肉芽肿形成。file:/C|/html/呼吸科/过敏性肺炎.html（第 110 页）2008-4-27 16:14:23CDD CDD CDD CDDfile:/C|/html/呼吸科/过敏性肺炎.html流行病学：过敏性肺炎多为职业性但也可能为家庭和办公室供热系统、湿化装置、空调器、建筑物的墙壁、地板、天花板被各种各样真菌污染，以及室内家具装修所用的化学污染物。所以过敏性肺炎的诊断应详细采集病史，了解患者生活工作环境，甚至患者所处的大气污染状态都是非常重要的。在英国有3个地方对当地农民进行调查，胸部X线正常，血中无沉淀素，但有典型的临床症状，低氧血症，弥散功能下降，经肺活检肯定了诊断。也有的报道农民肺、饲鸟者的过敏性肺炎，胸片正常而肺泡灌洗液T淋巴细胞明显增加者。病因：过敏性肺炎的发生主要是有机尘作为免疫原。其颗粒应小于56m。因为大于这个直径的颗粒多数沉积于上呼吸道或大的支气管，只有反应原进入小气道和肺泡后并进入周围肺组织才能引起肺泡炎。进入肺泡的反应原微粒达到一定量时肺组织才产生强烈免疫反应而引起过敏性肺泡炎。Lacey估计农民吸入由发霉的干草污染的空气每分钟可达到75万个微粒沉积于肺泡壁而致病。每1mg发霉的蔗渣中含有5亿个真菌孢子。据统计目前能引起过敏性肺炎的抗原已知有机尘至少在40种以上，其常见的抗原与来源列于表1。发病机制：人类暴露于过敏原后产生症状和体征。据目前研究主要集中于型免疫复合物反应和型细胞介导的免疫机制。免疫复合物反应性疾病一般在暴露于过敏原后46h，开始有症状发生。它多与抗体有关，过敏性肺炎用免疫沉淀法或酶联免疫法常可检查出IgG、IgA、IgM抗体的存在。继续接触则抗体的滴定度上升，脱离抗原的接触后抗体的滴定度下降，症状减轻。各家报道过敏性肺炎沉淀反应阳性率变file:/C|/html/呼吸科/过敏性肺炎.html（第 210 页）2008-4-27 16:14:23CDD CDD CDD CDDfile:/C|/html/呼吸科/过敏性肺炎.html异性非常大。Pepys和Jenkins报道90%农民肺沉淀抗体阳性，而Granf观察只有50%农民肺的血清有沉淀抗体。经临床表现和实验室检查对照分析发现阳性沉淀反应和临床症状急性发作程度的严重性有一定相关性。把农民肺按临床症状表现分为急性和慢性两组，发现急性发作组沉淀反应多数阳性而慢性病人则只有半数阳性。目前已经明确沉淀素只反映对有机尘的暴露程度，其暴露愈严重，沉淀抗体越多。多数人暴露于有机尘后沉淀素即阳性但不一定有症状。例如30%40%的饲鸽者对鸟抗原的沉淀素阳性而无任何症状，同样健康农民暴露于发霉的干草后18%50%的人有抗体存在。无症状的接触发酵麦芽工人10%15%有阳性血清反应。对蔗渣提取物沉淀素反应不但蔗渣肺病人的血清阳性，而凡是吸入过蔗渣的健康工人都可查出沉淀素的存在。故当前得出一个结论，沉淀素的存在对过敏性肺炎已不再存在诊断的价值。由于沉淀素经常存在于无症状的病人，而导致某些权威人士做出沉淀素在过敏性肺炎的发病机制中不起作用的结论。Lee等(1983)报道48例澳洲长尾小鹦鹉饲养者停止接触后继续观察沉淀素的水平，发现血清沉淀素下降者，半数比那些血清沉淀素继续上升者的症状并无好转的表现，也提示沉淀素在过敏性肺炎发病机制中不起重要作用。虽然抗原抗体反应存在争议，但型过敏反应确实发生于过敏性肺炎的致病过程，至少有组织学改变与之有关。 1.免疫荧光检查证实细支气管壁和沿肺泡毛细血管有抗原抗体复合物沉积。2.农民肺与饲鸟肺活动性过敏性肺泡炎都有皮肤迟缓反应发生，皮肤活检也证实有免疫球蛋白和补体的沉积并在这个反应的同时伴有补体的消耗。3.Arthus反应可作为诊断试验。4.过敏原提取物吸入诱发激发试验的阳性反应，它可以产生两种反应：(1)即刻反应：其表现为支气管痉挛及发热者于34h内缓解。(2)迟缓反应：46h后发生，2448h缓解。有些病人虽有支气管痉挛但肺功能还是限制性通气障碍。全身反应包括发热、寒战、无力和厌食等。激发试验不仅使急性型过敏性肺炎阳性，那些起病隐匿者亦可阳性。 最近在动物和病人的肺泡灌洗液研究证实了型变态反应或迟发超敏反应在过敏性肺炎发病中也起到一定作用。 有一组研究证实18例饲鸟肺病人有细胞免疫反应，用鸽子和长尾小鹦鹉的血清稀释file:/C|/html/呼吸科/过敏性肺炎.html（第 310 页）2008-4-27 16:14:23CDD CDD CDD CDDfile:/C|/html/呼吸科/过敏性肺炎.html液能抑制吞噬细胞的游走，几个实验都显示其病变为细胞介导的免疫反应。无论是农民肺还是饲鸽者肺其肺泡灌洗液中的淋巴细胞均明显增加。抗原引起的肺泡炎初期为中性粒细胞占优势但后期为淋巴细胞增加，但结节病的淋巴细胞增加是以CD4为主而过敏性肺炎的淋巴细胞增加是以CD8为主，但周围血的淋巴细胞分类正常。另一组研究发现过敏性肺炎患者肺泡灌洗液中肥大细胞比正常对照组多1000倍，提示本病肥大细胞脱颗粒对肺免疫细胞数目的调节起一定作用。 总之过敏性肺炎的发展，局部免疫调节机制在肺而不是在周围循环血中。暴露于抗原的农民肺和饲鸽者肺的肺泡灌洗液中淋巴细胞升高提示本病是有细胞免疫介导的疾患。过敏性肺炎虽然病原很多，但在组织学上的改变非常近似，多数不能从组织形态学上鉴别，只有少数例外如枫树病的真菌、蔗渣肺的植物纤维、软木的软木尘等在病变的组织内发现可作为鉴别的证据。病理学特征决定于过敏原暴露的程度及部分决定于取活检时病程是处于早期还是处于晚期。农民肺接触发霉的干草36h后组织学改变为毛细管充血，在肺泡内和小气道的周围、中等大小血管壁的周围有中性粒细胞、嗜酸细胞、淋巴细胞浸润。荧光免疫的研究显示IgM、IgG和补体C3在上述血管沉积，因之有人认为它代表血管炎性病变。这些病理改变可能与Arthus反应有关。急性病后期表现为细支气管炎与肺泡炎同时伴肉芽肿形成。除肺泡炎外，在间质有炎性细胞浸润，以淋巴细胞为主伴有组织细胞、浆细胞、中性粒细胞和嗜酸细胞。炎性浸润为点片状分布，受累的支气管周围，肺泡腔内常有泡沫吞噬细胞，可能为继发性闭塞性细支气管炎。大约有2/3的病例有肺泡上皮和毛细血管内皮的损伤。其中肺泡腔内有中性粒细胞混有蛋白样物质或肺泡腔内含有疏松结缔组织团块估计可能是成熟的胶原和肺泡纤维化的早期。66%70%有肉芽组织形成。外形多不规则，在肉芽肿周围无纤维化且边界不清。细支气管炎也是一个常见的表现。 由于本病的严重程度和患者接触过敏源的频度，肺的损伤可以有不同程度的纤维化。急性炎症的早期轻度的纤维化为点片状分布，只在显微镜下能见到纤维化的表现，而后期则可能进展成大片致肉眼可见的病变呈纤维瘢痕，呈蜂窝肺。若脱离接触，肉芽肿的病变可以消失。有一组报道10例活动性农民肺5例肺穿刺活检有肉芽file:/C|/html/呼吸科/过敏性肺炎.html（第 410 页）2008-4-27 16:14:23CDD CDD CDD CDDfile:/C|/html/呼吸科/过敏性肺炎.html肿，当症状消失后再作肺活检，肉芽肿消失。接触有机粉尘的人群中只有少数人发生过敏性肺炎。提示发病者有易感性存在，可能与人类白细胞抗原(HLA)有关。HLA可能是决定遗传免疫反应的因素，在本病起一定作用。此只在农民肺和饲鸽者肺病人中得到证实，而其他的过敏性肺炎病人中并未发现这一关系。临床表现：由于接触抗原的多少、频繁的程度和接触时间的长短以及宿主的反应性决定，临床可分为急性，亚急性及慢性3种。 1.急性过敏性肺炎 短时间内吸入大量的抗原常引起急性症状。接触抗原后4h即可出现气短、咳嗽、发冷、发热、头痛、乏力、冷汗、恶心等全身症状。多数病人与生活和工作环境有关，有的接触后几分钟即有喘息症状常被误诊为哮喘，或下班后回到家中发病。与职业有关者多由家中到工作环境时发作，如农民进入谷库、贮存发霉干草的牲口棚等。即刻发作的症状多为干咳无痰、胸闷等。脱离该环境后缓解，再次接触，再次发作。重者可有发绀，肺内可有爆裂音。因属于型反应亦可接触后46h发作，故可工作中接触回家后发作，家庭接触后在工作中发作。2.亚急性过敏性肺炎 多由急性转变而来。或轻度多次发作，症状持续数天或数周。干咳、呼吸困难、食欲减退、体重减轻。因干咳、发热、全身无力，易被误诊为肺炎。停止使用空调或加湿器则症状好转，因发霉的微粒停止释放播散。有些因职业性接触即每周一开始咳嗽气短，周末在家休息两日时则症状好转。也有的休息日加重，工作时好转，可能家中接触宠物，家庭装修为致敏原。一个有意义的发现，1977年Werren报道18例过敏性肺炎，男性13/15(73%)，女性3/3(100%)，皆为非吸烟者。在此前后还有数个类似的报道，认为吸烟对人类气管分泌物清除有短期效果。Harris(1975)研究吸烟可以干扰几个方面的免疫反应如巨噬细胞抗体的形成，T淋巴细胞，B淋巴细胞免疫活性的抑制。故过敏性肺炎更易发生于非吸烟者。3.慢性过敏性肺炎 为反复发作或始终不能脱离抗原或者小量多次长期接触引起，起病隐匿至疾病晚期才能确诊为慢性，有的因误诊最后发展为慢性，两肺呈纤维化。两上肺纤维化明显，两下肺代偿性气肿。 近年的研究发现过敏性肺炎与腹部疾病有一定关系。主要发现空肠绒毛萎缩的病人file:/C|/html/呼吸科/过敏性肺炎.html（第 510 页）2008-4-27 16:14:23CDD CDD CDD CDDfile:/C|/html/呼吸科/过敏性肺炎.html对鸟抗原的抗体易感性强。估计可能由于未煮熟的鸟蛋吸收作为抗原物质而引起肺泡的过敏。肠病患者哮喘的发病率高，肠病与慢性支气管疾病有关的报道近年来日渐增多，农民肺肠疾病也较为多见，肠病与呼吸疾病的关系也是近年新发现的一个问题。并发症：晚期出现蜂窝肺。实验室检查：1.肺功能检查 肺功能检查对估计肺损害程度是非常有用的手段，同时也可作为观察治疗效