有文献报道如充分取材并结合临床资料，不需要其他手段既可明确诊断。本文早发生的2 例肿瘤需靠镜下病理诊断，后期发生的肿瘤临床靠大体即可初步诊断。但近年来也认为C T 、B 超有助于了解肿瘤的部位、侵犯范围。6 治疗：手术切除肿瘤是治疗的主要方式。由于A A M 呈侵袭性生长的特性，当切除不彻底时肿瘤易于复发，故应尽可能距肿物边缘外l e n a 一2 e m 彻底切除肿瘤，尤其是肿物的基底部。由于肿瘤呈浸润性生长，可伸入周围的脂肪、肌肉组织，有时手术难度较大，失血量多，有报道失血可达1 00 0 0 m l 。若肿物大，经阴道手术困难可采用腹会阴联合术式。A A M 无远处及淋巴结转移，淋巴结清扫和化疗无意义。因不易切净，术后可有局部复发。复发后可再行肿物切除术。S h n o 等指出二次手术是必要的，由于肿瘤的有丝分裂相少，放化疗不宜作为辅助治疗。由于有报道A A M 随妊娠进展明显增大。部分肿瘤E R 、P R 阳性，所以有文献认为激素治疗可能有一定的辅助作用，但样本量少，实际价值尚待进一步研究。7 复发和预后：所有患者，尤其是手术范围较保守或肿物未彻底切净的患者均应长期随访。复发可在多年之后，复发的最初常在原手术部位。盆腔检查是了解外阴、阴道复发的主要手段，影像学检查( c r 、硼u ) 是了解会阴、盆底病变的重要辅助手段。复发率报道不一，3 6 一7 2 不等，复发期限不等，有文献认为7 0 以上的病例均在术后1 年内复发。而我们的资料显示近期临床复发极少，可能与手术的彻底性相关，但仍需进行长期随访。A A M 预后尚好，目前尚无远处转移或因此病致死的报道。1 9 外阴鳞癌复发1 8 例临床分析中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科( 1 0 0 7 3 0 ) 宋英娜杨佳欣沈铿外阴恶性肿瘤8 0 以上为鳞癌，在过去的2 0 年里，外阴鳞癌的处理从传统的广泛性外阴切除转变为更个体化的手术方式，总的5 年生存率为7 0 ，外阴癌的复发率约在2 0 一4 0 。由于病例数较少，目前对于复发的外阴鳞癌尚无统一的处理规范，本文通过总结我院经治的1 8 例复发外阴癌的临床特点和治疗方法，以探讨复发外阴癌的有效治疗及分析影响预后的因素。对象与方法一、资料来源1 9 8 5 年7 月至2 0 0 6 年1 月我院共收治外阴鳞癌8 4 例，其中在我院行初次手术治疗的有6 l 例，外阴原发病灶未手术而行放射治疗或姑息治疗的不包括在本文讨论范围之内。所有病人均严密定期随诊，复发病变均经病理证实。随诊中有1 3 例患者复发，复发率为2 1 3 ( 1 3 6 1 ) ，另有外院初次手术后复发转来我院的5 例患者病例资料齐全也纳入了本文的研究范围，故研究对象共计1 8 例。表1 为1 8 例复发患者的临床资料。根据复发部位的不同将1 8 例患者分为单纯外阴局部复发组( 病例l 一9 ) 和腹股沟淋巴结复发组( 病例1 0 。1 8 ) 。1 8 例患者确诊时的年龄在2 8 7 6 岁之间，按国际妇产科联盟( F I G O ，1 9 8 9年) 临床分期标准进行分期，I 期3 例，期8 例，期6 例。期1 例。高分化1 4 例，中分化2 例，低分化2 例。肿瘤的大小介于1 8 厘米之间。3 例I 期患者行外阴根治性局部切除，2 例期及2 例期患者因内科合并症多行外阴根治性局部切除，未行腹股沟淋巴结切除，其余l l 例患者均行全外阴根治术或根治性局部切除加双侧腹股沟淋巴结切除，手术切缘阳性的有3 例，淋巴结阳性者l 例。二、统计学方法采用S P S S1 1 0 统计软件进行分析，数据以牙s 表示，组间差异以成组t 检验及x 2 检验进行分析比较。复发后的生存期为自初次证实复发至死亡或最后一次随诊的时间。生存分析采用K a p l a n M e i e r一8 6 法，用t o g r a n k 检验对组问的生存率馥线差异进行比较。结果一、复发特点1 复发时间：1 8 例患者自初次手术治疗到发现首次复发的时间最短的2 个月，最长的1 6 年。初次复发部位在外阴者复发时间相对较晚，多在1 年以后( 8 1 1 ) 。平均( 5 04 - 5 1 ) 年。初次复发部位在腹股沟淋巴结者( 包括合并外阴复发者) 则均在1 年半以内出现，平均( 6 6 4 8 ) 个月。差异有统计学意义( P 0 0 5 ) 。二、复发后的治疗如表l 所示，3 例因病变范围大或一般状况差行姑息治疗或直接放疗，1 5 例行手术切除复发灶，术后的辅助治疗以放疗为主，少数病例也采用了以5 氟尿嘧啶和顺铂为主的化疗。对于外阴的复发灶，手术切缘尽量达病灶外2o n ，若病变距尿道或肛门较近，为尽量保留尿道或肛门的功能，手术前采用先期的化疗或放疗以使病灶缩小再行手术( 如病例6 ，7 ) 。4 例患者由于手术创面大，术中协同整形外科同时行阴股沟或股前外侧皮瓣转移术修复外阴缺损。三、复发癌的转归9 例患者死亡，其中7 例患者均有腹股沟淋巴结的转移，另2 例单纯外阴局部复发者一例死于内科合并症，一例则是由于拒绝进一步放疗。9 例死亡患者复发后的存活时间最短5 个月，最长4 年，平均( 2 14 - 1 9 ) 个月。另外9 例患者复发后随诊时间7 个月到6 年，平均( 1 54 - 1 3 ) 个月。单纯外阴局部复发和有腹股沟淋巴结复发的患者的生存率曲线如图l 所示。单纯外阴局部复发组复发后的平均生存期为( 6 3 24 - 8 1 ) 个月，腹股沟淋巴结复发组复发后的平均生存期为( 1 0 7 4 - 1 6 ) 个月。两组间生存率有极显著的差异( P 0 0 1 ) 。讨论外阴癌是一种罕见的妇科恶性肿瘤，约占女性生殖器官恶性肿瘤的3 5 。外阴癌治疗后的复发有两种情况，第一种可能是因为首次手术未将局部镜检下才可能见到的癌细胞切净而复发，多发生在术后2 年内；另一种情况是远期复发，病情较长时期保持稳定，不一定是真正的肿瘤复发，而像是新生的另外一个肿瘤，有人称之为再发。各家有关外阴癌复发的报道，很少将这两种情况分开，多合在一起分析统计。本文也未区分统计这两种情况。我院行初次手术治疗的患者共计6 l 例，随诊中1 3 例复发，复发率2 1 3 。d eH u l l u 的报道中2 1 5例外阴鳞癌手术后有5 2 例复发，复发率2 4 2 。R o d o l a k i s 报道的复发率则较高，为4 7 9 ( 1 0 1 2 1 1 ) 。根据复发部位的不同，又可分为( 1 ) 外阴局部复发，( 2 ) 腹股沟淋巴结的复发，( 3 ) 盆腔或远处的复发，( 4 ) 混和型的复发。外阴局部复发为最常见的复发形式，F o n s e c a M o u t i n h o 总结近1 0 年的文献发现，外阴局部复发占5 5 2 ，腹股沟淋巴结复发占2 4 5 ，盆腔或远处复发占8 4 ，混和型的复发占1 0 7 。本组资料中外阴复发占6 1 1 ，腹股沟淋巴结复发占2 2 2 ，混和型的占1 6 7 ，与文献报道基本一致。外阴癌治疗后复发的时间与复发部位有关。外阴局部复发出现的时间相对较晚，常在初次手术后1年以后出现。M a g g i n o 的研究发现6 0 以上的会阴部复发出现在1 年以后，而腹股沟及其它部位的复发则多数出现在初次治疗后1 年以内。本组资料中l l 例外阴局部复发者中，8 例均出现在1 年以后，其中一8 7 5 例复发出现在5 年以后，可能为肿瘤的再发。而腹股沟淋巴结复发出现的时间则相对较早，本组7 例初次出现腹股沟淋巴结复发的时间多在1 年以内，另有2 例可能为肿瘤再发的患者出现腹股沟淋巴结转移的时间也在1 年以内。此类患者肿瘤的生物学行为较恶性，发展较快，预示着不良的预后。文献报道的外阴癌复发的危险因素包括：肿瘤大小、F I G O 分期、淋巴结阳性、间质浸润深度、淋巴血管间隙的浸润等。多数文献并未报道原发肿瘤的部位( 即中央型或侧位型) 对复发的影响，仅R o d o l a k i s 的研究提示原发肿瘤部位与复发有关，而M a g g i n o 的研究发现肿瘤部位与复发无关，但单纯外阴局部复发更多见于I 期的患者( 7 1 ) 。本研究结果发现晚期的或中央型的外阴癌似乎更易出现腹股沟淋巴结的复发，但由于例数较少，未计算出统计学差异，这也预示腹股沟淋巴结转移为不良的预后因素。外阴癌复发后的治疗要根据复发的部位及病变程度而定。复发部位是影响预后的最重要的因素。对于外阴局部复发灶，扩大外阴局部切除术为首选，即沿病灶外2 厘米切除病变，包括皮下脂肪，深达深筋膜。若手术后皮肤缺损较大，可行皮瓣转移整形缝合。若肿瘤瘤体较大或接近尿道口或肛门，可于术前辅以放化疗以缩小瘤体。单纯外阴局部复发者预后好，经手术、放疗、或手术加放疗后存活率可达6 0 左右。本组9 例单纯外阴复发者除2 例分别由于内科合并症和拒绝进一步治疗死亡外，其余均获得了良好的预后。对于腹股沟淋巴结转移，若初次手术时未行腹股沟淋巴结切除或腹股沟区的放疗，可行双侧腹股沟淋巴结切除术，术后可辅以放化疗。但即使经过积极的治疗，腹股沟或外阴以外的其它部位复发者预后仍然很差，文献报道存活率仅0 1 2 。本组中9 例出现腹股沟淋巴结复发的患者除2 例7一1 2 个月后失访外，其余7 例均在复发后1 年半内死亡，平均生存期仅1 0 7 个月。如果先前腹股沟区已放疗，再次复发后不主张腹股沟区手术治疗，因并发症高，可给予姑息性治疗或综合治疗。2 0 外阴疣状癌四例报道及文献复习中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院( 1 0 0 0 2 1 ) 佐晶吴令英李斌张宏图俞高志马绍康外阴疣状癌是一种罕见的外阴低度恶性肿瘤，是外阴鳞癌的一种特殊类型。其特征性的临床表现为肿瘤生长缓慢，多向外呈疣状或菜花样生长，可侵入深部组织，但较少出现淋巴结及远处转移。本病术前诊断困难，治疗上也存在诸多争议。本文对中国医学科学院肿瘤医院自1 9 8 4 年至2 0 0 7 年收治的4 例外阴疣状癌的资料进行回顾，结合相关文献复习分析本病临床病理特点及预后特征。临床资料例1 患者4 9 岁，于1 9 8 4 年2 月1 0 日入院。入院前4 年前出现外阴瘙痒，1 年前出现外阴疼痛，l o 个月前发现外阴肿物。术前查体：腹股沟可触及数枚直径约lc l n 大小的淋巴结，质硬，可活动。阴蒂部可见约3c n l 3e m 大小菜花样肿物，表面溃疡并覆盖有白色乳头状坏死组织。小阴唇萎缩，有白斑，尿道口未见受侵。术前的初次外阴肿物活检病理结果分别为：外阴慢性炎伴局部上皮轻度不典型增生及过度不全角化；第二次活检为：外阴鳞状上皮高度增生。该患者接受了外阴单纯切除+ 双侧腹股沟淋巴结活检术，在尿道口处手术切缘距肿瘤距离为0 5c m 。术后病理为外阴疣状癌合并外阴白斑，外周切缘未见肿瘤，腹股沟淋巴结慢性炎。术后3 个月患者阴道外口尿道处旁出现直径l c m 大小肿物伴溃疡，给予肿物局部切除术。术后病理回报：高度增生的鳞状上皮有角化亢进及不全角化，符合疣状癌复发。随访约1 2 0 个月患者再次局部复发，患者拒绝接受进一步治疗，再次复发后带瘤生存7 0 个月，后因肿瘤侵及周围脏器，而造成严重感染死于败血症。例2 患者6 6 岁，于1 9 8 8 年8 月2 0 日入院。入院前半年前发现外阴肿物，3 月前出现外阴瘙痒伴疼痛，并自觉肿物增大。查体：右侧腹股沟可触及3 4 枚淋巴结，大者直径约1c - n l ，质硬。阴蒂部见一8 8 外阴鳞癌复发18例临床分析外阴鳞癌复发18例临床分析作者：宋英娜， 杨佳欣， 沈铿 作者单位：中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科 100730本文链接：http:/d.g.wanfangdata.com.cn/Conference_73