经后路椎弓根截骨短节段椎弓根钉内固定 治疗脊柱后凸畸形王慧敏1 谭明生2 陈文治1 移平2【摘 要】 目的 探讨经椎弓根单椎体截骨短节段椎弓根钉内固定治疗脊柱后凸畸形的临床疗效。 方法 2001年6月 2003年11月,采用经后路椎弓根截骨短节段椎弓根钉内固定治疗16例脊柱后凸畸形患者。其中男11例,女5例,年龄2451岁。强直性脊柱炎12例,陈旧性胸腰椎骨折脱位伴不完全截瘫2例,椎体发育不良2例。病程725年,平均1218年。手术前、 后均行脊柱全长X线片检查,测量胸椎后凸角、 腰椎前凸角、 骶骨水平角及骶骨后上角至脊柱矢状轴线的距离,评定植骨愈合情况、 内固定位置及手术并发症。按Bridwell2Dewald脊柱疾患疼痛及功能评定标准进行手术前后疗效评价。 结果 术中出血7002 000m l,平均1 100m l;术中硬脊膜破裂1例;术后发生麻痹性肠梗阻1例,下肢短暂性麻痹2例。术后获随访1835个月,平均25. 6个月。植骨愈合满意,无延迟愈合或不愈合。最后随访时,腰椎前凸角从术前9161614,矫正至术后421614. 3(P 0105)。骶骨水平角的改变与此类似。 胸椎后凸角手术前、 后改变不明显(P 0105)。最后随访时,骶骨后上角至脊柱矢状轴线的距离由术前的97154516 mm降至术后1017916 mm(P 0105),而患者身高由术前的158121113 mm增至术后163161012 mm(P 0105),平均增加514 mm。临床评价结果见图1、 表2。 术后疼痛程度及性质平均降低218级,由经常性、 较严重疼痛,降低为每年数次钝痛;工作情况平均降低216级,由术前经常不能工作,改善为基本从事一般工作;社交活动改善明显,平均降低312级,由术前仅参加少量社交活动改善为社交活动很少受限。表2 脊柱疼痛及功能评定(n= 16,级,xs)Tab .2 Evaluation of pain and function of spinal disorder(n= 16,grade,xs)项目 Item术前 Preoperation最后随访 Last follow2up疼痛程度 Extent of pain4. 20181. 4015工作情况 Working status4. 41121. 8017疼痛性质 Character of pain4. 00171. 2016社交限制 Restriction of social activities4. 21101. 00173 讨论由强直性脊柱炎或其他病变引起的脊柱后凸畸形极大地限制了患者的工作、 生活及身心健康。 实施脊柱矫形手术是较理想的治疗措施。手术目的主要是恢复患者矢状位上平衡,使患者在不屈髋及不屈膝情况下能够保持脊柱直立,并减轻疼痛。目前,脊柱矢状位失衡的矫形术主要有两种,一种是实施多节段Sm ith2Petersen截骨术;另一种是具有三柱截骨矫形效果的 经椎弓根截骨术2。Sm ith2Petersen截骨术通过对脊柱后方结构的V形截骨以张开脊柱前分从而达到矫形目的。据报道,其矫正度数为5203。Thomasen4将经椎弓根截骨术应用至脊柱矫形。该术式保留了前柱的长度,通过两侧不对称截骨,可同时矫正脊柱冠状面上的失衡。 另外,手术提供了大量的松质骨接触以保证良好的骨愈合潜力,术后假关节发生率较低。 既往应用单节段经椎弓根截骨术治疗强直性脊柱炎引起的后凸畸形,平均矫正度数为32365, 6。M urrey等7报道,对13例创伤后僵硬性后凸畸形的矫正度数平均为38.8,术后2年骨愈合良好,仅有213 的丢失。Kim等8对42例患者进行术后415年随访发现,术后平均矫正26,平均515 的丢失。我们采用经椎弓根截骨矫形术治疗脊柱后凸畸形,通过对16例患者平均25. 6个月的随访发现,植骨愈合满意,无延迟愈合或不愈合。术后8周平均矫正度数为35. 2,最终随访时平均丢失212。我们在治疗前后,对腰椎前凸角、 骶骨水平角和胸椎后凸角等指标进行了随访测量,结果显示截骨矫形集中于对腰椎前凸角的矫正,骶骨水平角亦随之发生相应减小,但对胸椎后凸角的影响不大。 此结果与Kim等8的研究相似。本组主要通过对L2及L3椎体截骨,来达到脊柱矢状面上的平衡,并非在上位的畸形顶椎部进行截骨。 因为行腰段三维立体截骨相对安全,减少脊髓损伤的可能,同时加长截骨上段力臂,以发挥截骨矫形的最大效应。 在对脊柱矫形的临床疗效评价中,我们发现患者的疼痛程度及发作频率较术前明显好转,工作和社交能力亦有很大提高,表明该手术方式可行并有效。为保障内固定的稳固,多数学者认为,行单节段椎5801中国修复重建外科杂志2006年第20卷第11期体截骨应常规置入8枚椎弓根螺钉9。为减少固定融 合的脊柱节段及节省患者费用,本组术中采用4枚椎 弓根钉行截骨后固定,亦取得了理想的固定效果。 但手 术前、 后应注意以下几点:术中楔形截骨后,主要是 通过对手术的调整,使上下截骨面贴合,并非借助器械加压完成,以防止螺钉脱出。 上下方椎弓根钉的置入 并非固定,可根据情况进行调整,可跨1个节段进行固 定。 如L2椎体的截骨,下位椎弓根可固定于L4。 术后 卧床时间相对较长,常规卧床需8周以上,根据X线片 复查情况,可适当延长卧床时间。总之,经椎弓根椎体截骨治疗脊柱后凸畸形,手术 矫正度数大,操作相对安全,可取得较理想的放射学矫 形效果及临床疗效,但该技术要求较高,术中出血较 多,神经根及血管损伤等并发症亦有报道,术前应详细 准备手术方案,术中仔细操作,术后注意支持治疗及护理,降低手术并发症。由于本组患者较少,术后平均随 访仅2516个月,有关该术式长期、 全面的疗效评定和 手术适应证尚需进一步探讨。4 参考文献1Bridwell KH, Dewald RL ed. The textbook of spinal surgery.2nded. Philadelphia: L ippincost Raven, 1997. 150321545.2Bridwell KH, Lew is SJ, Rinella AR,et al.Pedicle subtractionosteotomy for the treatment of fixed sagittal imbalance.J BoneJoint Surg (Am), 2004, 86 Suppl 1: 44250.3Potter BK, Lenke LG, Kuklo TR.Prevention and management ofiatrogenic flatback deform ity.J Bone Joint Surg(Am), 2004, 86(8): 179321808.4Thomasen E.Vertebral osteotomy for correction of kyphosis inankylosing spondylitis. Clin O rthop Relat Res, 1985, (194): 1422152.5Jaffray D, Becker V , Eisenstein S. Closing wedge osteotomy w ithtranspedicular fixation in ankylosing spondylitis. Clin O rthop RelatRes, 1992, (279): 1222126.6W u SS,Hw SY, L in LC,et al.M anagement of rigid post2traumatic kyphosis. Spine, 1996, 21(19): 226022266.7M urrey DB, Brigham CD,Kiebzak GM ,et al.Transpediculardecompressionandpediclesubtractionosteotomy(eggshellprocedure): a retrospective review of 59 patients.Spine, 2002, 27(21): 233822345.8Kim KT, Suk KS, Cho YJ,et al.Clinical outcome results ofpediclesubtractionosteotomyinankylosingspondylitis w ithkyphotic deform ity. Spine, 2002, 27(6): 6122618.9贾全章,高吉昌,张承敏,等.全脊柱截骨U SS系统内固定治疗脊柱后凸.中国修复重建外科杂志, 2003, 17(4): 2762278.(收稿: 2005208209 二次修回: 2006208205)(本文编辑:周淑英 苟莉)致读者关于投稿、 修稿及退稿方式的要求本刊接受纸质投稿及电子邮件投稿两种投稿方式。对投稿、 修稿及退稿方式如下:通过电子邮件形式投稿。文稿以附件形式发送。文字存为Word格式,图稿存为JPG格式并插入文内相应位置。若图稿较多、 文件较大,可用压缩格式。按稿约要求以及存档备查之需,在电子邮件投稿同时应将单位证明、 一份纸质文稿和稿件处理费寄到编辑部,并在电子邮件投稿时注明单位证明、 纸质文稿及稿件处理费是否同时寄出。纸质形式投稿,一式两份,纸质文稿用小4号字、1. 5倍行距打印,投稿时应附相应软盘或光盘(以光盘为好),彩色或黑白图片应提供原始图片(若为电子档可彩色打印并存储于电子文档中)。同时应注明电子邮件地址及联系电话。修稿尽量通过电子邮件进行。作者按修稿要求对稿件修改后,应将修改稿和原文稿尽快发回编辑部。若稿件不被采用,将主要通过电子邮件的方式进行退稿,并注明理由。一般不再发退稿信和退纸质稿件。投稿时请自留底稿。特殊图稿如作者有退稿要求,务必在投稿时注明。关于本刊临床实践类文章版式变更的重要通知为了给广大读者提供更便捷的交流平台,本刊将于2007年对临床实践类文章版式作如下变动: 增加中文摘要。具体要求:结构式摘要(包括目的、 方法、 结果、 结论),以第三人称撰写, 300字左右,不需附英文摘要。 参考文献不得少于5条,且尽量引用本领域近两年相关文献。本刊编辑部20062102276801Chinese J Reparative and Reconstructive Surgery, 2006, Vol 20(11)