1 | Deviation and investigation training | 2011偏差与调查调查山德士（中国）制药有限公司 邓艳 2011-07-292 | Deviation and investigation training | 2011Part 1 偏差3 | Deviation and investigation training | 2011Why are we here ?目的理解什么是偏差？相关法规要求是什么？什么时候提出偏差？提出偏差后做什么？为什么提出偏差和解决偏差很重要？4 | Deviation and investigation training | 2011Agenda目录 法规要求 要求与流程 偏差定义与偏差类型 偏差案例 如何提出偏差？提出后该做什么？ 偏差重要性5 | Deviation and investigation training | 2011中国GMP 2010要求第十章 质量控制与质量保证 第五节 偏差处理第二百四十七条 各部门负责 人应当确保所有人员正确执行生产工艺、质量标准、检验方法和操作规 程，防止偏差的产生。第二百四十八条 企业应当建立偏差处理的操作规程，规定偏差的报告、记录、调查、处理以及所采 取的纠正措施，并有相应的记录。第二百四十九条 任何偏差都应当评估其对产品质量的潜在影响。企业可以根据偏差的性质、范围、 对产品质量潜在影响的程度将偏差分类（如重大、次要偏差），对重大偏差的评估还应当考虑是否需要对 产品进行额外的检验以及对产品有效期的影响，必要时，应当对涉及重大偏差的产品进行稳定性考察。第二百五十条 任何偏离生产工艺、物料平衡限度、质量标准、检验方法、操作规程等的情况均应当 有记录，并立即报告主管人员及质量管理部门，应当有清楚的说明，重大偏差应当由质量管理部门会同其 他部门进行彻底调查，并有调查报 告。偏差调查报 告应当由质量管理部门的指定人员审核并签字。企业还应 当采取预防措施有效防止类似偏差的再次发生。第二百五十一条 质量管理部门应当负责偏差的分类，保存偏差调查、处理的文件和记录。BackNext Slide6 | Deviation and investigation training | 2011Regulatory requirement overview/国际通行法规要 求任何未解释的偏离或是批失败或是其中某项不能符合质量标准需 被彻底调查，不管此批是否被放行。调查需延伸到产品的其他批 次或是其他可能有关的产品。任何显著的偏离都应完整记录及进行调查任何源于建立规程相关的偏差都必须进行解释，还应回顾包含 所有关键偏差及相关的调查FDA : 21 CFR part 211 section 160 5.15, 5.56ICH : Q7A chapter 2.16 and 2.507 | Deviation and investigation training | 2011处理流程8 | Deviation and investigation training | 2011What is a deviation /何为偏差?偏差是指与批准规程或标准的非计划性的背离或是任何非期望的现象。 批准的指导书 是指现场 的任何以下情况： 生产指令/工艺范围/工艺参数 空调系统与水系统 环境控制 设备 保养与校验 运输或储存条件 投诉 需上报报的偏差是指可能对产品有潜在影响故应报告管理层进行调查且应实施提 升行为的. 产品质量、疗效或安全性 验证 /确认状态 批件符合性有关不需上报的偏差可不经调查 就进行关闭，但需监控未来的趋势 Q : 谁谁决定偏差是否上报报? 每个员工, 每天 QA确定偏差是否需进行全面调查.注意 : 任何与批准规规程背离情况需报报 告注意 : 所有需上报报的偏差（潜在GMP 影响）需进进行调查调查9 | Deviation and investigation training | 2011Further deviation guidance/进一步的指南需上报报的偏差 可能影响产品质量，安全，纯度或活性（GMP相关） 可能影响注册文件（注册相关） 可能影响验证 状态 违反GMP，如：交叉污染，混批，违反SOP 可能影响制剂产 品放行销售 可能有代表性的违反现行GMP 可能影响已放行批次，如或者放行决定失效，或是引起法规问题 （如警告信或是产品 召回） 可能对生产工艺持续性有影响可能由以下情况引起: 不符合确定或批准工艺 不符合确定质量标准 不符合公司内部SOP或是现行GMP 不希望或非预期的事件发生10 | Deviation and investigation training | 2011Do I raise a deviation for everything需提出偏差吗 ?提出偏差上报报偏差批记录掉在地上溶液溅洒在实验记录 本上误算了有效期且错误的有效期印在产品包装上去工作时被淋湿记录上出错了，但已改正我使用了与批记录上不同的设备工作室荧光灯突然熄灭试验时 用了错误的对照品生产时我询问主管以澄清工艺步骤开机时间比通常长因为物料与记录没准备好11 | Deviation and investigation training | 2011必要时采用立即纠正行为 如发现 危险或危害存在，或进一步生产会导致风险 应报 告上司或现场 QA填写偏差报告记录，记录偏差相关现象。 影响的批次，发生地点，设备 及编号，人员，时间 日期，工艺步 骤，相关指令，任何情况。 注明与批准工艺的偏离 注明偏差发生原因，如已知的话。How to raise a deviation如何提出偏差？12 | Deviation and investigation training | 2011记录发记录发 生 的事实实及事 件序列评评估事件潜 在的根本原 因根据已收集 的因素推断 最可能的原 因评评估是否有 其他地方存 在类类似的趋趋 势势或模式确定必要的 改正预预防措 施以防止重 复偏差的发发 生监监控行动动 计计划的实实施 一确保必要 的提升What happens next ?下一步行动如果需进行调查 ： 如果偏差在30天内不能关闭，应准备中期报告13 | Deviation and investigation training | 2011Why is raising each deviation so important ?提出偏 差重要吗？确定问题问题评评估与确定后 续续措施实实施行动计动计 划 以达到提升评评估与监监控 确保非例行的事件被 正确评评估是否有产产品 风险风险 确保持续续的产产品质质量 提升 每个偏差都是提升产产 品质质量和降低风险风险 的 机会14 | Deviation and investigation training | 2011Part 2 Conducting an investigation实施调 查15 | Deviation and investigation training | 2011Conducting an investigation实施调查 目录开展调查步骤对调查 的重要提示调查中有用的工具-确定根本原因调查有用的工具-如何分析数据以得到有用的信 息16 | Deviation and investigation training | 2011Investigation steps/调查步骤1确定问题问题 ，记录记录 事实实与事件序列2确定潜在的根本原因3评评估潜在原因，得出结论结论4实实施风险评风险评 估5趋势评趋势评 估或进进行更大范围围影响评评估6计计划与实实施改正行动动7最终结论终结论8有效性评评估调查调查 步骤骤其他跟进进与改正 行动动17 | Deviation and investigation training | 20111确定问题问题 ，记录记录 事实实与 事件序列2确定潜在的根本原因3评评估潜在原因与结论结论4实实施风险评风险评 估5趋势评趋势评 估或进进行更大范 围围影响评评估6计计划与实实施改正行动动7最终结论终结论8有效性评评估Facts and sequence of events事实与事件序列 一开始就仔细确定偏差 如果连问题 都不知道，如何能解决问题 呢？ 偏差就是展开调查 的原因 确保所有数据被记录 地点，影响批次，设备 ，日期时间 ，人员等 确定相关附加信息，如有必要记录 下事件发生的序列： 从开始到结束，或是从结束至开始 留意其中的某个事件可能导致偏差发生 应描述为谁做了什么“或是什么产生什么” 对每个事件，增加事实，数据，信息的描述事件1事件2事件3事件4事件5事故18 | Deviation and investigation training | 20111确定问题问题 ，记录记录 事实实与 事件序列2确定潜在的根本原因3评评估潜在原因与结论结论4实实施风险评风险评 估5趋势评趋势评 估或进进行更大范 围围影响评评估6计计划与实实施改正行动动7最终结论终结论8评评估有效性 对每个事件，确定工艺中或设备导 致失败的潜在的原 因 工艺 物料/成分 设备 人员 环境 什么没按计划进行，谁没按期望的做什么，为什么结果 没按预期的出现 当确定原因时总 是问为 什么用以确定最基本的原因 很多潜在的原因都是可能的-或是很多原因的综合 不带偏见，避免 主管认为问题 出在员工 员工认为问题 出在主管Identify potential root causes确定潜在的根本原因19 | Deviation and investigation training | 20111确定问题问题 ，记录记录 事实实与 事件序列2确定潜在的根本原因3评评估潜在原因与结论结论4实实施风险评风险评 估5趋势评趋势评 估或进进行更大范 围围影响评评估6计计划与实实施改正行动动7最终结论终结论8评评估有效性 使用所有可能的事实，信息，知识评估确定的 每个原因，以得出结论 可确定的根本原因 最可能的原因 根本原因是.Evaluate potential root causes评估潜在的根本原因“. 最根本的原因是可合理被确定 ，确认认，并能抑制（或明显显降低）同 类类偏差再发发生的20 | Deviation and investigation training | 20111确定问题问题 ，记录记录 事实实与 事件序列2确定潜在的根本原因3评评估潜在原因与结论结论4实实施风险评风险评 估5趋势评趋势评 估或进进行更大范 围围影响评评估6计计划与实实施改正行动动7最终结论终结论8评评估有效性 风险评 估可能有必要用以确定改正与预防行 为 如果风险很明显，只需简单说 明就可 系列情况需失败模式的全面风险分析： 更复杂的情形 很多根本原因，需确定优先级别 来消除最显著的风险Perform risk assessment风险评 估21 | Deviation and investigation training | 20111确定问题问题 ，记录记录 事实实与 事件序列2确定潜在的根本原因3评评估潜在原因与结论结论4实实施风险评风险评 估5趋势评趋势评 估或进进行更大范 围围影响评评估6计计划与实实施改正行动动7最终结论终结论8评评估有效性Evaluate for trends or wider implications/趋势评 估或进行更 大范围影响评估 现在的调查可能与以前的是一样的或是相似 的 重要的是把这些细心联系起来，尤其是改正行为已经因另一个同样 调查 ，正好在实施过程中。 事件模式可能能暴