杭州市基本医疗保险 规定病种门诊治疗建议书姓名性别年龄身份证号证历本号疾病诊断ICD-10 疾病分类编码门诊治疗理由经治医师（签名） ：年月日定点医疗机构审核意见：（盖章）年月日医保经办机构意见：（盖章）经办人：年月日专用病历号备注杭州市医疗保险管理服务局制填表须知： 1、此建议书适合对象为：各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病、儿童孤独症以及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗的病人。 2、此建议书由本市二级及以上定点医疗机构（其中患有精神分裂症、情感性精神病、儿童孤独症的，须持精神病专科医院或三级医疗机构的精神病专科出具的建议书）经治医生填写，经定点医疗机构主管科室签署意见并加盖公章。 3、办理规定病种专用门诊病历时，持此建议书、证历本及出院小结或病理诊断报告或确诊的医疗诊断说明书以及一寸免冠近照一张。 4、患慢性肾功能衰竭需进行门诊透析治疗的参保人员可选择一家门诊透析特约定点医疗机构，并可根据本人需要每三个月进行调整。杭州市基本医疗保险 规定病种门诊治疗建议书姓名性别年龄身份证号证历本号疾病诊断ICD-10 疾病分类编码门诊治疗理由经治医师（签名） ：年月日定点医疗机构审核意见：（盖章）年月日医保经办机构意见：（盖章）经办人：年月日专用病历号备注杭州市医疗保险管理服务局制填表须知： 1、此建议书适合对象为：各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病、儿童孤独症以及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗的病人。 2、此建议书由本市二级及以上定点医疗机构（其中患有精神分裂症、情感性精神病、儿童孤独症的，须持精神病专科医院或三级医疗机构的精神病专科出具的建议书）经治医生填写，经定点医疗机构主管科室签署意见并加盖公章。 3、办理规定病种专用门诊病历时，持此建议书、证历本及出院小结或病理诊断报告或确诊的医疗诊断说明书以及一寸免冠近照一张。 4、患慢性肾功能衰竭需进行门诊透析治疗的参保人员可选择一家门诊透析特约定点医疗机构，并可根据本人需要每三个月进行调整。