古古 田田 县县 吉吉 巷巷 卫卫 生生 院院出出 院院 小小 结结姓名姓名 李朱凤李朱凤 性别性别 女女 年龄年龄 53 岁岁 病区病区内内 科科 病床病床 35 床床 住院号住院号 住院住院 2012 年年 8 月月 11 日日 出院出院 2012 年年 8 月月 14 日日 住院住院 4 天天手术手术 年年 月月 日日 病理号病理号 X 片号片号 入院诊断入院诊断：高血压病 出院诊断出院诊断：高血压病 高脂血症高脂血症住院经过住院经过（主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归）（主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归）患者李朱凤，女，53 岁，以“反复头晕 5 年，再发 2 天”为主诉入院，5 年前前患者无诱 因出现头晕，头晕不呈持续性，无视物旋转、耳鸣，平卧休息后减轻，无伴恶心、呕吐， 无眼痛、视力减退，无耳痛、听力减退、外耳道流脓。无周期性肌无力发作，无劳累性心 悸、胸闷、气促发作，无腹胀、尿少、双下肢浮肿。入院前 2 天患者感头晕厉害，无伴恶 心、呕吐，无意识障碍、二便失禁、偏侧肢体无力或感觉异常，休息无减轻，就诊我院， 检查血压 160/90mmHg，今门诊以“高血压病”收住入院。既往有高血压病病史 20 余年， 此次发病以来，患者无畏冷、发热，精神、睡眠正常，大小便正常。PE：T 36.1P 80 次/分 R19 次/分 BP 160/90mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，自主体位，对答切题， 检查合作。两侧瞳孔等圆等大，直径 2mm，对光反射灵敏，眼球水平眼震（） ，视力粗 测正常。 。胸廓无畸形，肋间隙正常。双肺呼吸对称，节律正常。语音震颤两侧对称，胸膜 无摩擦感。呼吸音及语音传导对称，无胸膜摩擦音，双肺未闻及干湿性罗音。心尖搏动位 于左锁骨中线第 V 肋间交线内 0.5CM 处，心前区无局限性隆起，心前区无抬举感、震颤及 摩擦感。心浊音界如附表。心率 80 次/分，律齐，各瓣音区未闻及杂音，A2P2，无心包 摩擦音。桡动脉、足背动脉搏动规则,周围血管征阴性。腹壁平坦，无静脉曲张及胃肠蠕动 波。腹壁柔软，腹无压痛，未触及包块及异常搏动。肝肋缘下未触及，脾未触及，双肾均 未触及。肝浊音上界在锁骨中线第 5 肋间，上下径全长 10cm，肝脾区均无叩击痛，无移 动性浊音。肠鸣音正常，4 次/分，胃区无振水声，未闻及血管杂音。外阴 及肛门、外生殖 器发育正常正常。脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，四肢无畸形及杵状指趾 ，双下肢无静脉 曲张，双下肢无浮肿。病理征阴性。实验室检查血常规大致正常，尿常规 WBC 1+生化示：tg 9.95mool/l。现患者给予左卡尼汀、磷酸肌酸、参芎改善微循环以及洛汀新等药物降压，病情有 所好转，予以办理出院手续，嘱其门诊带药随访。 谢晖