全椒县中医院抗菌药物规范管理及相关知识培训秦林2012.9.1前 言由细菌、病毒、支原体、衣原体等多种病原微 生物所致的感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性 感染最为常见。抗菌药物的不合理应用表现在诸多 方面：无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗 菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次 数及疗程不合理等。笔者查阅了有关资料结合本人 在本院临床药学工作中的实践，制作了抗菌药物 规范管理及相关知识培训材料，对感染性疾病中 最重要的细菌性感染的抗菌治疗原则、抗菌药物治 疗及预防应用指征以及合理给药方案的制订原则进 行阐述，并列出常用抗菌药物的适应证及注意事项 ，各种常见细菌性感染的病原治疗，以期达到提高 我院感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性 的发展，降低医药费用的目的。 “抗菌药物临床应用的管理”， “抗菌药物临床应用的基本原则”， “各类抗菌药物的适应证和注意事项”， “各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗” 。一、抗菌药物临床应用管理 分级管理： 各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌 药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反 应以及当地社会经济状况、药品价格等因 素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使 用与特殊使用三类进行分级管理。“抗菌药物临床应用专项整治活动 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方 案为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管 理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐 药，保证医疗质量和医疗安全，按照2011年全 国卫生工作会议和全国医疗管理工作会议要求 ，根据卫生部、国家食品药品监督管理局、工 业和信息化部及农业部全国抗菌药物联合整 治工作方案（卫医政发2010111号）、 2011年“医疗质量万里行”活动方案（卫医政 发2011 号）和卫生部关于在全国医疗卫 生系统开展“三好一满意”活动的通知（卫医 政发2011 号）要求，制定本方案。 对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的 科室，医疗机构应当视情形给予警告、限 期整改；问题严重的，撤销科室主任行政 职务。对于存在抗菌药物临床不合理应用 问题的医疗机构，卫生行政部门应当视情 形给予警告、限期整改、通报批评处理； 问题严重的，追究医疗机构负责人责任。抗菌药物临床应用专项整治活动 一、指导思想 深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学 发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按 照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作 思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量 万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，统一部署、统 一安排、统一组织、统一实施，围绕抗菌药物临床应用 中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完 善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物 临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实 现为人民群众提供 安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。加强抗菌药物购用管理 医疗机构对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全 隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的 抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数量，三级 医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药 物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口 服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种； 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂 型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯 类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌 药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真 菌类抗菌药物不超过5个品规。医疗机构抗菌药物采购 目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）要向核 发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。抗菌药物使用率 医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过 60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%， I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不 超过30%；住院患者外科手术预防使用抗 菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不 超过24小时。严格医师和药师资质管理 。医疗机构对执业医师和药师进行抗菌药 物相关专业知识和规范化管理培训；经过 培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物 处方权或调剂资格。落实抗菌药物处方点评制度 医疗机构组织感染、药学等相关专业技术 人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评 。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方 权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每 名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查 感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临 床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。严肃查处抗菌药物不合理使用情况 卫生行政部门按照执业医师法、药品管理法、医疗机构管理条例等法律法规，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销医师执业证书等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。二、抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应 用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发 生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关 键。抗菌药物临床应用是否正确、合理， 基于以下两方面： (1)有无指征应用抗菌药物； (2)选用的品种及给药方案是否正确、合理 。抗菌药物治疗性应用的基本原则 一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用 抗菌药物 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及 细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过 程特点选择用药 四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、 病原菌种类及抗菌药物特点制订制订治疗方案时应遵循下列原则 。 （一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果 选用抗菌药物。 （二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量 范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性 心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感 染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量 宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性 下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于 血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围 低限）。（三）给药途径： 1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收 完全的抗菌药物； 2. 抗菌药物的局部应用宜尽量避免 ； （四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭 感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相 结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其 他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期 短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖 苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。 （五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而 异，一般宜用至体温正常、症状消退后72 96小时，特殊情况，妥善处理。但是， 败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎 、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球 菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病 等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复 发。 抗菌药物的联合应用指征 1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺 陷者的严重感染。 2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧 菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心 内膜炎或败血症等重症感染。 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药 物产生耐药性的感染，如结核病、深部真 菌病。抗菌药物的联合应用注意 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性 大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧 啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适 当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜 选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如 青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基 糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合 用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物 联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此 外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。根据抗菌药的作用特点，分为4类：类：繁殖期杀菌剂（青霉素和头孢菌素类）；类：静止期杀菌剂（氨基糖苷类，多粘菌素类、 万古霉素） 、类：速效抑菌剂， （四环素类、氯霉素、大环内酯类、林可霉素） ；类：慢效抑菌剂（磺胺类）。 抗菌药联合用药的结果：协同作用，拮 抗作用，相加作用和无关作用。类和类合用可产生协同作用，类和 类合用产生拮抗作用，而其他类间的合 用常表现为相加作用或无关作用。同一类别的同类抗菌药间的合用疗效并不 增加，但会增加毒性，如氨基糖苷类间的 合用。氯霉素、大环内酯类、林可霉素等 合用时，因作用于细菌同一靶位而产生拮 抗作用。 耐药性：又称抗药性，分为天然耐药性和 获得耐药性。后者是指细菌多次接触药物 后，对药物的敏感性降低或药物失效。细菌耐药性可在三个水平进行传播：通过细菌在人群中从一个人传播给另一个 人； 通过耐药基因在细菌间从一种菌传播到另 一种菌，常由质粒介导； 通过耐药基因在细菌内遗传元素间的传播 ，如质粒-质粒，质粒-染色体。 耐药性的产生可分为：染色体介导，垂直传递给子代；质粒介导，可通过质粒-质粒传播给其它菌，通 过质粒-染色体产生垂直传递。耐药性产生的机制：药物不能到达靶位：细菌细胞壁的渗透性改变 ，产生屏障作用；细菌内主动外排系统作用增 强。 细菌产生的酶使药物失活：如-内酰胺酶和钝 化酶。 菌体内靶位结构的改变。 其它：如对氨基苯甲酸浓度增加导致磺胺药耐 药性的产生。 抗菌药物预防性应用的基本原则 一、内科及儿科预防用药 1. 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染 ，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无 效。 预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药 ，常不能达到目的。 3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效 。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用 药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其 病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同 时，首先给予经验治疗。 4. 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒 、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力 衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。二、外科手术预防用药 （一）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或 污染手术后手术部位感染及术后可能发生 的全身性感染。 （二）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是 否预防用抗菌药物。 1. 清洁手术：手术野为人体无菌部位，局 部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消 化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器 官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌 药物，仅在下列情况时可考虑预防用药： （1）手术范围大、时间长、污染机会增 加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生 感染将造成严重后果者，如头颅手术、心 脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手 术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博 器放置、人工关节置换等；（4）高龄或 免疫缺陷者等高危人群。 2. 清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、 下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器 官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子 宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放 性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大 量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野 引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物 3. 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液 大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成 手术野严重污染的手术。此类手术需预防 用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹 腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏 疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不 属预防应用范畴。4. 外科预防用抗菌药物的选择及给 药方法 抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防 术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（ 以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部 位感染或全身性感染，则需依据手术野污 染或可能的污