1TSZS0022003 编编号：号：特种设备特种设备安装改造维修告知书安装改造维修告知书施工单位施工单位*：上海三菱电梯有限公司新疆分公司上海三菱电梯有限公司新疆分公司 设备种类设备种类*： 电电 梯梯 施工类别施工类别*： 安安 装装 告知日期告知日期*： 二零零五年十一月五日二零零五年十一月五日 国家质量监督检验检疫总局制国家质量监督检验检疫总局制2特种设备安装改造维修告知书特种设备安装改造维修告知书施工类别主要施工项目设备种类设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期使用单位使用单位地址使用单位负责人电 话合同编号合同签订日期施工单位许可证编号许可证有效期施工单位法定代表人组织机构代码施工现场负责人电 话现场技术负责人移动电话施工机构地址土建工程施工单位工程设计单位开始土建工程计划 施工日期竣工工程总预算 (万元)设备在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行特种设备安全监察条 例及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。 施工单位法定代表人： （单位公章） 日期：施工现场负责人： 日期： 现场技术负责人： 日期：安全监察机构意见安全监察机构意见接受告知书人员： 日期： 意见： 意见通知书编号： 发出意见书日期：3分包单位分包单位施工项目分包单位名称组织机构代码提交的文件资料提交的文件资料序 号文件资料名称篇幅或页数现场管理、专业、作业人员情况现场管理、专业、作业人员情况持证作业作业项目姓 名身份证编号 类别（方法）级别（项目）