机械通气指南解读（部 分）兰溪市中医院急诊ICU张卫军一、危重症患者人工气道的选择及管 理l人工气道为保证气道通畅而在生理 气道与其他气源之间建立的连接 l分类： 上人工气道： l口咽气道l鼻咽气道 下人工气道l气管插管l气管切开l目的： 保持患者气道的通畅 呼吸道分泌物的清除 进行机械通气l应用指征取决于： 呼吸功能状况 循环功能状况 中枢神经系统功能状况 1、建立人工气道l经口气管插管 l经鼻气管插管 l困难插管术逆行气管插管术 纤支镜引导的气管插管术喉罩通气气管插管适应征l严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需 较长时间机械通气，又不考虑气管切开l不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物 或出血，有误吸危险l下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能 力较差l存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道 瘘等严重影响正常呼吸l患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气 道进行机械通气经口气管插管 禁忌征或相对禁忌征l张口困难或口腔空间小，无法经口插管l无法后仰（如疑有颈椎骨折）经鼻气管插管 禁忌征或相对禁忌征l紧急抢救，特别是院前急救l严重鼻或颌面骨折l凝血功能障碍l鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉 、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等l颅底骨折指南提到：l若患者短期内能脱离呼吸机者，应优先 选择经口气管插管l在经鼻气管插管技术操作熟练的单位， 或者患者不适于经口气管插管时，仍可 以考虑先行经鼻气管插管逆行气管插管术l适应征：因上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法完成经口或鼻气管 插管l禁忌征： 甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等 无法张口 穿刺点肿瘤或感染 严重凝血功能障碍 不合作者指南推荐意见1l机械通气患者建立人工气道可首选经口 气管插管（ D级）2、气管切开的选择存在争议！l1989年美国胸科医师协会建议（专家意见）： 10天以内者优先选择气管插管 21天者则优先选择气管切开术 10-21天者则应每天评估l“早期”切开 2周内可考虑气管切开 减少机械通气天数和ICU住院天数减少呼吸机相关性肺炎的发生率 改善预后 Michael Z, Rolando B. Tracheostomy in the critically ill patient:who, when, and how?. Clin Pulm Med .2006,13: 111120.推荐意见2l短期内不能撤除人工气道的患者应尽早 行气管切开（ C级 ）人工气道的管理一、及时评时评 估气道内是否有分泌物集聚，并 通过过正确方式的气道吸引，确保分泌物的充 分引流。二 、维持正确的气囊内压（ 25cmH2O- 30cmH2O）维持合适的压力l最小闭合压lGranja在一项95人的前瞻临床试验：每 天3次监测套囊压可预防气道粘膜缺血性 损伤和气管狭窄l气道压对 套囊最小封闭压 的影响 Guyton所做的一项15例病人的前瞻临床试验 表明即使正确充盈套囊，如果气道峰压过高 仍可造成气道粘膜缺血性损伤保持合适的位置推荐意见3l有人工气道的患者应常规进行气囊压力 监测（ C级）持续声门下吸引推荐意见4l有人工气道的患者条件允许时应进行持 续声门下吸引(B级)气道的湿化：37摄氏度，相对湿度100%l主动湿化：呼吸机管路内应用加热湿化 器进行呼吸气体的加温加湿（包括不含 加热导线，含吸气管路加热导线，含吸 气呼气双管路加热导线）l被动湿化：应用人工鼻（热湿交换器型 ）吸收患者呼出气的热量和水份进行吸 入气体的加温加湿。人工鼻l与加热型湿化器相比不增加堵管发生率 ，并可保持远端呼吸机管路的清洁，l能增加气道阻力，死腔容积及吸气做功 ，不推荐在慢性呼衰患者尤其是撤机困难因素 的患者应用推荐意见5：l机械通气时应在管路中常规应用气道湿 化装置,但不推荐在吸痰前常规进行气道 内生理盐水湿化(C级)6个临床试验表明l吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化可使 患者的血氧在吸痰后短期内显著下降， 因此在存在肺部感染的患者不推荐常规 应用 管路的更换lFink的一项研究表明呼吸机管路7天更换 一次并不增加呼吸机相关肺炎的发生率 ，并可降低费用（22）l另有两项临床研究也得出类似的结论 (23,24) 推荐意见6l呼吸机管路可以每周更换一次，若有污 染应及时更换，管路中冷凝水应及时清 除（B级级 ）二、呼吸机通气参数的调节l通气治疗的实施最主要是要根据病人病 理生理基础和临床具体情况,正确选择和 调整通气机参数和通气模式.l通气机参数的调整应该以明确的治疗终 点作为指导.通气参数设置的一般原则l维持有效的肺泡通气l改善V/Q及氧合l尽量减少副作用通气参数设置的一般原则l通气参数调节的重要依据是临床情况（ 包括基础疾病、病人情况、个体状况、 初始通气后的反应及其并发症）和动脉 血气检查结果。通气机常规参数的设置l潮气量和每分通气量:定容型:潮气量的选择应确保足够的气体 交换及病人的舒适性,并结合呼吸系统的 顺应性、阻力进行调整.一般为5 12ml/kg，每分通气量在610L/min.定压型:实际输送的潮气量取决于预设压 力水平,气道阻力,肺内顺应性潮气量和每分通气量有效潮气量与有效每分通气量更有意义选择潮气量设置时应避免肺泡过度膨胀Ppeak40cmH2O，Pplat30-35cmH2O.通气机常规参数的设置l呼吸频率: 成人一般为1220次/分不同病因可有所不同呼吸频率应用辅助控制模式时预设的呼吸频率根 据通气模式、死腔/潮气量比、 代谢率、 目标PCO2水平及自主呼吸强度等决定.对吸、呼气时间的影响:呼吸频率主要影 响呼气时间.通气机常规参数的设置l吸、呼时间比(I:E ):预设I:E时要考虑通气对血 流动力学的影响,氧合状态和自主呼吸水平.自主呼吸患者I:E=1：1.51:2, Ti：0.81.2s; 控 制呼吸患者可适当延长吸气时间或增加吸呼比.设置方法:直接设置（拉斐尔呼吸机）; 设置吸 气时间（伟康等）;设置吸气时间百分比.吸、呼时间比l吸气暂停时间I：E=（吸气时间+吸气暂停时间）：呼气时间平台压气道峰压气 道 压 力时 间吸气期通气机常规参数的设置l吸气暂停时间的意义:有利于气体在肺内的再分布有助于计算静态顺应性和气道阻力有利于雾化吸入的药物在肺内的弥散通气机常规参数的设置l吸气流速: 常用的预设吸气流速为 4060L/分.容控模式时可直接设置,并根据分钟通气 量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整; 压控模式时吸气流速由选择的压力水平, 气道阻力及患者的吸气努力决定通气机常规参数的设置l吸气流速可影响:气体在肺内的分布;CO2排出量; 影响PaO2; Ppeak和Ti通气机常规参数的设置l流速波形通常选用减速 波或方波.通气机常规参数的设置l吸氧浓度原则：维持PaO2在8.0kPa以上， 尽量减少吸氧浓度。通气机常规参数的设置l吸气触发灵敏度:压力触发 -0.5-1.5cmH2O（PEEP以上 ）流速触发 25L/min容积触发（Respironics Viston， Drager Babylog等）气管压力触发（气道近端触发） 食管压力触发 呼吸阻抗触发（新生儿，胸壁贴 ECG电极感知扩张时的阻抗改变 运动触发（如NPB infrasonics）应用运动传感器感知腹壁的运动 膈肌电图触发其他触发方式其他触发方式呼吸机 的触发 功能任何与呼吸有关的信号均可用作触发方式流速触发与压力触发的比较lBranson等人的研究:10例急性呼吸衰竭恢复期患者以CPAP模 式通气,分别在Veolar和 PB7200呼吸机上 以压力触发和流速触发, 结果表明:无论哪 种呼吸机以流速触发时病人呼吸作功都 比压力触发低.Chest, 1994 Aug;106(2):540-4流速触发流速触发触发流量可调 触发流量（可调） 持续流量flow-by（不可调） 触发流量（可调）flow-by（可调）流速触发时，吸气和呼气阀 均保持开放好处 节约触发功 缩短反应时间 可迅速发现管路 内的流量改变呼吸机 的触发 功能l lAslanianAslanian等：流量触发所需时间比压力触等：流量触发所需时间比压力触发减少发减少43%43%，流量触发用力比压力触发减，流量触发用力比压力触发减少少62%62%。但触发后用力两者相同，结果对。但触发后用力两者相同，结果对患者总的用力影响很少。患者总的用力影响很少。l l无论压力或流量触发，无论压力或流量触发，PEEPiPEEPi的存在均增的存在均增加触发功。加触发功。呼吸机 的触发 功能无效触发重复触发重复触发指同一吸气用力触发2次或 2次以上呼吸机送气延长呼吸机吸气时间可 避免此现象发生通常发生于患者吸气用力很强且 持续时间较长，而呼吸机设置的 吸气时间很短，在呼吸机完成送 气以后，遇患者强有力吸气产生 的气道压达触发阈值，又产生一 次触发呼吸机送气，导致输送于 患者的VT和通气频率分别是预置 VT和患者自主呼吸频率的2倍呼吸机 的触发 功能重复触发通气机常规参数的设置l吸气触发灵敏度设置原则:在不引起误触 发的前提下越小越好.通气机常规参数的设置l压力上升时间的调节吸气上升时间 流量的增加如果与患者的需要不相称，压力可以超过设置的水平 （流量增加太快），或增加患者的吸气用力（流量增加太慢）， 导致人-机不协调。现在有许多新一代呼吸机在压力通气时可让 医生选择压力上升时间以适应患者的吸气需要如西门子，Bear，NPB，Hamilton，Bird和Drager等可手控 “rise time %”，“pressure slope”或“acceleration %”， 但要恰当的调整需根据患者的吸气流量需要和呼吸力学，因此 是很难做到的。伟康、C500纽帮可自动调节吸气上升时间调节吸气上升时间调节吸气上升时间Pramp 压力上升时间Pramp 概 念 : 调整达到呼吸机设定 的供气压力值所需的时间。有时在治疗ARDS患者使用PCV时设 置较低的Pramp值可快速升高压力而产 生较高的流速，与病人较强的通气需求 相协调。有时设置较高的Pramp值可令气道 压缓慢上升,而不至于使大多数顺应性好 的肺组织快速膨胀而与顺应性差的组织 产生应力。Pramp压力上升时间50200低Pramp高Pramp通气机常规参数的设置l呼气触发灵敏度(Esens):PSV模式时吸气 流速降至最大吸气流速的一定百分比或 实际吸气流速为若干L/分时转为呼气.PB840: Esens 145%可调节Flow原吸气时间ETS=25%吸气提前结束ETS=40%TimeETS 概 念 ：PSV压力支持通气时,呼吸机需保持压力恒定, 若ETS=25%当病人吸 气流速减少到最高流速的25%时吸气停止,呼气开始。ETS决定病人吸气与呼气间的切换 。临 床 ：降低ETS值将延长吸气时间,获得较大的潮气量,例如某病人需要更多的供气或较长的 吸气时间, 常规ETS 设在25%可能会造成吸气时间提前结束,在这种情形下,较低的ETS如 15%能使病人更舒适些；COPD病人则相反,其ETS设定值可能要大于25%,让病人较早开 始呼气。ETS设置值(10%,15%,20%, 25%,30%,40%) E T S 呼气触发灵敏度 Expiratory Trigger Sensitivity改变呼气触发敏感性（ETS）v在容量切换通气模式，吸气时间是预定的。而在 PSV时，吸气与呼气的切换是与患者的吸气相关的 。v不同品牌呼吸机之间存在差异，如900C，ETS定为 峰流量的25%（固定），PB7200定为5L/min。这 种固定ETS可导致某些患者的呼气的人-机不协调。v如COPD患者，因阻力和顺应性增加慢时间常数（ RC），流量降至ETS水平的时间很长，导致机械 吸气持续到患者的神经呼气。v如Jubran等测定，COPD患者PSV 20cmH2O，5例呼 吸机还在送气时，患者已呼气