黄梅县新农合门诊重症和特殊慢性病医疗保障工作实施方案为进一步提高参合农民门诊重症和特殊慢性病医疗保障水平，根据省卫生计生委办公室关于做好新农合门诊重症医疗保障工作的通知(鄂卫生计生办发20131 号)等文件精神，结合我县实际，特制定本实施方案。一、门诊重症病种范围按照需长期门诊就医、医药费用负担较重的原则，省卫生计生委确定了 20 种门诊重症病种，具体如下： 1、各类恶性肿瘤；2、器官移植术后门诊抗排异治疗 ；3、重症肌无力；4、系统性红斑狼疮；5、再生障碍性贫血；6、地中海贫血；7、支气管哮喘；8、支气管扩张；9、肝硬化；10、重性精神病；11、帕金森病；12 帕金森综合症；13、类风湿性关节炎；14、强直性脊柱炎；15、系统性硬化病；16、慢性骨髓炎；17、风湿性心脏病；18、慢性肺源性心脏病；19、冠状动脉粥样硬化性心脏病；20、脑血管意外后遗症二、其它特殊慢性病病种范围1、高血压期；2、重症糖尿病；3、结核病；4、白癫疯；5、甲状腺功能亢进（减退）；6、骨质增生；7、癫痫；8、慢性乙型肝炎；9 慢性肾功能不全；10、椎间盘突出等其它特殊慢性病三、补偿对象患慢性病的参合农民，全年正规定点医院门诊医疗费用累计在 600 元以上的，均可享受慢性病补偿。四、补偿基金来源从补偿对象所在乡镇的门诊重症和特殊慢性病统筹基金中列支。五、补偿标准(一)门诊重症病种核定疾病范围内所需的检查费用、药品费用、治疗费用，补偿比例为 60%，补偿 12000 元封顶。(二) 二十种门诊重症病种之外的其它特殊慢性病种，医药费用在 6003000 元按 300 元标准补偿；门诊医药费用 3000（不含）8000 元者按 20%比例补偿；门诊医药费用 8000 元（不含）以上按 25%比例补偿；补偿 6000 元封顶。30%比例比例六、申请认定程序门诊重症和特殊慢性病补偿实行个人申请、乡镇合管办初审、县合管办复审、慢性病专家评审委员会终审的程序。( )个人申请1、申报时间为 11 月底。2、申请时填写黄梅县新农合门诊重症和特殊慢性病申请审批表。3、申请需提交的资料：当年慢性病诊断证明、相关检查报告单、本年度门诊医疗费用发票（原件）、合作医疗证（复印件）、户口薄或身份证（复印件）、患者本人农村商业银行银行帐号或卡号(复印件)。(二)乡镇合管办受理，进行初审，填写初审意见并盖章，主要负责人签名，汇总后上报县合管办。(三)县合管办受理，审核人员审核后填写补偿金额，并签名。(四)县慢性病专家评审委员会对补偿资料进行抽查，对有疑问的和补偿金额达 3000 元以上的进行终审。(五)经县财政局审批后，县合管办将补偿资金下拨到各乡镇卫生院，由乡镇卫生院公示后发放给参合患者。七、有关要求(一)要加强领导。各定点医疗机构要高度重视门诊重症和特殊慢性病补偿工作。要及时向相关人员传达文件精神，精心组织，明确分工，明确职责，确保本项工作按规定执行。(二)要强化纪律。各定点医疗机构要如实出具诊断证明和检查报告，如实开具门诊发票(复印发票、手工发票、非正规医院发票不纳入补偿)。审核人员要按照文件要求认真审核补偿资料。要坚持“谁签字，谁负责”的原则，追究徇私舞弊、弄虚作假者责任。(三)要加强宣传。各定点医疗机构要在医院和各村卫生室公示相关政策，各乡镇合管办要将相关政策通过村委会或村卫生室传达到所有参合农民，尽量避免符合补偿条件的参合患者遗漏。本方案从 2014 年起执行。由县合管办负责解释。附件：1、 黄梅县新农合门诊重症和特殊慢性病申报审批表2、 黄梅县新农合门诊重症和特殊慢性病评定标准黄梅县新型农村合作医疗管理办公室黄梅黄梅县县新新农农合合门诊门诊重症和特殊慢性病申重症和特殊慢性病申报审报审批表批表患者姓名： 性别： 年龄： 医疗证号：421127 住 址： 乡（镇） 村 组 电话：诊 断：诊断机构：本年度本疾病医药费累计金额(元)： 乡镇合管办审核意见：补偿金额： 元审核人： （签章） 负责人： (签名)年 月 日县合管办审核意见：核准补偿金额： 元审核人： 审批人： （签章） 年 月 日注：此表同患者门诊病历、诊断证明、检查报告单、门诊医药发票、患者本人身份证或户口本复印件、银行帐号(复印件)和电子版慢性病补偿登记汇总表一起报送县合管办审批。附件： 黄梅县门诊重症和特殊慢性病评定标准编 号病种临床主要指标或相关检查资料评定 标准1各类恶性肿瘤病理诊断（或细胞穿刺）提示恶性肿瘤，或二级以上医院诊疗记录。具备中一项2再生障碍性贫血1、全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；2、骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，巨核细胞应明显减少，骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多）两项同时具备3地中海 贫血1、有二级以上医院诊断证明；2、血红蛋白低于 110gl,可有 Hb Bart、HbF、HbA2 一项或几项指标升高，可见 HbH包涵体，骨髓红系增生。两项同时具备4血友病1、有此疾病的症状和体征；2、实验室检查：凝血时间延长(轻型可正常)，凝血酶原消耗不良(约占 70%患者)；凝血因子测定异常。两项同时具备5白血病1 有此疾病的症状和体征；2 有实验室检查报告。两项同时具备6系统性红斑狼疮1、符合 SLE 分类标准 11 项中的 4 项或 4 项以上；2、有实验室检验报告。两项同时具备7强直性脊柱炎1、腰和（或）脊柱酸痛不适持续6 周，或 HLA-B27 阳性。2、影像学或病理学提示骶髂关节炎性改变。两项同时具备8重症 肌无力1、有相应病史记录；2、有药物试验、肌电图以及免疫学检查报告。两项同时具备9系统性 硬化病1、双手指皮肤增厚并渐近至掌指关节。2、皮肤受损，可伴有雷诺现象、脏器受累，血沉升高，SCL-70、RFT ANA 等指标一个或多个阳性，免疫球蛋白可升高。具备中一项10糖尿病合并严重并发证1、长期血糖异常及使用降糖药的记录；2、检查报告提示心、脑、肾、神经病变等严重并发症。二项同时具备11重性 精神病1、精神分裂症或燥狂抑症病程一年以上；2、精神病专科医院诊断证明。 二项同时具备12传染性结核病1、痰菌或分离培养阳性；2、胸片显示活动性结核征象；3、经肺部病理学诊断为结核病变。具备其中 2 项13慢性中重 度肝炎、 肝硬化1、实验室检查乙肝或丙肝阳性，肝功能反复明显异常；2、检查报告提示巨脾或肝硬化腹水。二项同时具备14类风湿性关节炎1、晨僵至少 1 小时（6 周）；2、3 个或 3 个以上的关节受累（6 周）；3、手关节（腕、MCP 或 PIP 关节）受累（6 周）；4、对称性关节炎（6 周）；5、有类风湿皮下结节；6、X 线片改变；7、血清类风湿因子阳性具备 4项以上15冠心病1、冠心病发作、治疗记录；2、心电图、心肌酶谱、冠状动脉造影等提示冠心病。 具备其中一项16肺心病1、胸片提示慢性肺部疾患； 2、心电图、X 线、彩超等提示右心功能不全。 二项同时具备17风心病1、有心肌炎，多发性游走性关节炎病史；2、心电图提示有严重心律失常；3、超声心动图检查有风湿性心瓣膜病，心导管检查有瓣膜反流。具备其中二项18中风 后遗症1、有 CT 或 MRI 影像学提示脑梗塞、脑出血或其它神经性疾病病史；2、有肢体功能障碍或失语等功能障碍。 二项同时具备19慢性 骨髓炎1.有窦道、瘘管反复发作病史、患肢变形畸形、功能障碍。2.X 线片显示有破坏、死骨、死腔等。二项同时具备20骨髓增生异常综合症1 有此疾病症状和体征；2 有实验室检查报告。两项同时具备21原发性血小板减少 性紫癜1、有此疾病的症状和体征；2、排除其它继发性因素； 3、有相关化验检查及骨髓细胞学检查资料。三项同时具备22甲状腺功能亢进1、有高代谢症状和体征；2、血清甲状腺素水平升高或降低(T3、T4、FT3、FT4、RT3、TSH 等)。两项同时具备23高血压 期1、有高血压病史；2、检查提示有心、脑、肾并发症。两项同时具备24帕金森氏 病1、有此疾病症状和体征，如肌肉强直、静止性震颤、运动性障碍等；2、三级医院诊断证明。两项同时具备25癫痫1、有癫痫发作、治疗病史记录； 具备一项26白癜风1、有此疾病症状和体征； 2、有检查、检验报告单（黑素细胞缺失程度检测等）两项同时具备27 支气管 哮喘1、反复发作性呼气性呼吸困难；2、排除其它疾病所引起 的喘息、气急。二项同时具备28 支气管 扩张1、长期慢性咳嗽、咳浓痰和(或)咯血；2、X 线或纤支镜检 查有典型的支气管扩张症阳性征象。两项同时具备29 慢性肾功能不全1、有慢性肾脏病病史；2、肾功能检查异常。二项同时具备腰椎间盘突出的诊断标准(1)有慢性腰痛史，下肢有感觉过敏或迟钝。(2)影像学检查提示椎间盘突出。注：1、所有病种须有诊断证明和诊断依据；2、甲类病种须有门诊病历(或住院资料)，有症状体征记载和治疗记录；3、1-9 项须有二级或以上医院诊断证明；精神病可由县精神病医院出具诊断证明，结核病可由县疾控中心出具诊断证明。