特殊情况的母乳喂养问题安徽省妇幼保健院 刘娟产时特殊情况的母亲1 产后出血的母亲：2 重度子痫前期（子痫）的母亲：3 剖宫产的母亲：术后尽早让婴儿频繁吸吮，可以和阴 道分娩的母亲一样获得成功的母乳喂养。产后出血在生命体征平稳后，若母亲能够并愿 意进行母乳喂养，可在助手帮助下进行。 母乳喂养有利于子宫收缩，减少出血。母 亲要注意休息，防止过度疲劳。重度子痫前期（子痫）发生子痫的母亲产后可以进行母乳 喂养，哺乳过程中催乳素的释放可让母亲 有嗜睡的感觉，利于休息。在监测母亲血 压及病情的同时，鼓励与婴儿同步休息。 为防止母亲过度劳累，可安排助手协助照 顾婴儿。剖宫产剖宫产的母亲在手术室可以完成母 婴的皮肤接触，返回病房后，鼓励其尽早 让婴儿吸吮母乳，只要母亲有应答就应该 补做“三早”，这样除了获得初乳外，还可 以使母亲体内有益的微生物菌群经乳汁进 入婴儿肠道，增强剖宫产婴儿的免疫功能 ，减少感染风险，为成功的母乳喂养奠定 良好的基础。产后麻醉作用尚未消失时，母亲可采 用仰卧位，婴儿在母亲的一侧俯式吸吮乳 房。待麻醉作用完全消失，母亲可在床上 活动时，可采用侧卧位喂哺婴儿。24小时 后母亲可以离床活动，可采用橄榄球式（ 也称为环抱式）方法喂哺婴儿。艾滋病艾滋病的医学全名为“获得性免疫缺 陷综合征”，是由人类免疫缺陷病毒感染引 起的一种严重传染病，HIV可以通过性接 触，血液和母婴三种途径传播。艾滋病母婴传播途径艾滋病母婴传播主要发生在妊娠， 分娩和哺乳三个阶段，病毒通过胎盘，产 道和乳汁传播给胎儿或婴儿，造成儿童患 艾滋病。哺乳是产后传播的重要途径，因为 HIV感染的母亲乳汁含有HIV，可以通过产 后哺乳将病毒传播给婴儿，母乳喂养时间 越长，婴儿感染HIV的危险越大，母乳喂 养1年后，艾滋病母婴传播的危险为10%- 20%,由于婴儿出生后6个月内，消化系统 尚未发育成熟，HIV也可以通过婴儿胃和 肠粘膜的破损进入婴儿体内，因此混合喂 养的婴儿发生母婴传播的风险高于纯母乳 喂养婴儿。HIV感染母亲的喂养策略我国对HIV感染母亲所生婴儿的喂养 策略是：提倡人工喂养，避免母乳喂养， 杜绝混合喂养。在我国2011年2月颁布的 预防艾滋病，梅毒和乙肝母婴传播工作 实施发案中明确指出，“医务人员应当与 艾滋病感染孕妇及其家人就人工喂养的接 受性知识和技能负担的费用是否能持续 获得足量营养和安全的代乳品及时接受 医务人员综合指导和支持等条件进行评估.对于具备人工喂养者尽量提供人工喂 养，并给予指导和支持，对于不具备人工 喂养条件而选择母乳喂养的感染产妇及其 家人，要做好充分的咨询，指导其坚持正 确的纯母乳喂养，喂养时间最好不超过6个 月，同时积极创造条件，尽早改为人工喂 养”。喂养方式的选择v1.人工喂养乳汁中的HIV可以通过婴儿口腔破口进入婴 儿体内，使婴儿感染病毒，如果婴儿能持续获得 可接受的可行的可负担的安全的乳品喂养，建 议HIV阳性的母亲采用人工喂养，在科学指导与 随访下，人工喂养是预防婴儿出生后感染HIV的 最安全的方法。但由于人工喂养的局限性，若喂 养不当，可增加婴儿患腹泻，肺炎和营养不良等 疾病的概率，使婴儿死亡率增加。v2.母乳喂养如选择母乳喂养，母亲或婴儿应坚持 服用抗病毒药物，并给予充分的指导和咨 询，最大限度地减少由喂养导致的母婴传 播，同时保证儿童正常生长发育，减少儿 童的发病和死亡。在母乳喂养期间，出现以下情况可能 会增加HIV母婴传播风险：v母亲体内病毒量增加，临床表现为病毒载量升高v长时间母乳喂养v在婴儿出生后的6个月里，采用混合喂养v突然断奶vHIV感染的母亲患乳腺脓肿，乳头皲裂和乳腺炎vHIV感染母亲营养不良v婴儿口腔内有破口或是感染（例如口疮或溃疡）v出现上述情况，应及时给予指导和处理， 必要时应停止母乳喂养。HIV感染状况不明的母亲以及HIV阴性 的母亲，如果没有条件检测HIV且在不具 备人工喂养条件，都应该推荐纯母乳喂养 。加热可以破坏母乳中的HIV，不具备 人工喂养条件的HIV阳性母亲也可以在家 中对挤出的母乳进行加热消毒，以降低婴 儿感染HIV的风险，加热会破坏母乳中的 保护性免疫因子及消化酶等物质，然而加 热处理的母乳仍优于母乳代用品。HIV阴性或未得到检测的母亲在为自 己的婴儿哺乳时，无需加热乳汁，加热方 法：将挤出的母乳放在一个广口的玻璃瓶 中，不加盖，放在加了水的小锅中加热到 沸腾15秒，立即将广口瓶取出，放在冷水 中冷却，即可给婴儿喂哺。v3.杜绝混合喂养HIV感染母亲所生儿童混合喂养时，母乳以 外的其他食物和水可使婴儿肠道发生过敏和炎性 反应，导致肠道的通透性增强，使母乳中的HIV 更易于侵入，从而抵消了母乳的免疫作用，母婴 传播概率增大，多项研究结果表明，比较三种喂 养方式，即人工喂养，纯母乳喂养及混合喂养， 混合喂养发生HIV母婴传播的概率最高。因此， HIV感染母亲所生的婴儿应杜绝混合喂养。母乳喂养期间的抗病毒药物应用v在 母乳喂养期间，建议母亲或儿童服用抗 病毒药物。v母亲：服用齐多夫定+拉米夫定+洛匹那韦 或齐多夫定+拉米夫定+依非韦伦，至停止 母乳喂养后1周。v婴儿：出生后尽早（612小时内）服用 奈韦拉平，每日一次，至出生后6周。梅毒v梅毒传播途径为：1、性接触传播，为主要的传染途径，病期 在一年内未经治疗的梅毒患者传染性最强，以后 随时间的推移，传染性逐渐降低，至感染后4至5 年，一般认为已无传染性。2、胎传，可通过胎盘传给胎儿。3、其他途径，非性接触的皮肤粘膜直接接 触，如接吻、哺乳等，但这种方式传播非常少见 。研究表明，婴儿在母亲子宫内被感染 的机率只是5%，而85%会在出生过程中由 于母亲阴道内存在的病毒而被感染，另一 个被感染的途径是母乳，母乳喂养可增加 25%-35%的危险性。目前，在西方，阻断 母婴传播的有效方法是在分娩前或分娩期 间准确地使用药物，采用剖腹产、停止母 乳喂养.水痘水痘是由带状孢疹病毒感染所致，目 前尚不清楚水痘病毒是否可以进入乳汁， 若孕妇在产前5天开始患水痘，并持续至产 后2天，新生儿不应该直接接触尚未结痂的 病变皮肤。水痘不是母乳喂养的禁忌症，母乳喂 养有利于婴儿从母体获得抗体。单纯孢疹病毒（HSV）感染如果产妇被I型单纯孢疹病毒感染，婴 儿应避免在母亲病灶活动期的乳房侧哺乳 。婴儿要避免直接接触病变部位，以免造 成病灶与婴儿口腔间的直接传播，健侧可 正常哺乳。若母亲患生殖道孢疹，可以进行母乳 喂养，强调正确洗手。巨细胞病毒感染的母亲血清学阳性的母亲在乳汁中可以检测 到巨细胞病毒。对于足月健康的婴儿，因 母乳喂养导致其出现有症状的全身巨细胞 病毒感染较少见，但早产儿患病风险可能 增加。对于早产且CMVIgM阳性或哺乳期 间血清学IgM阳性的母亲，临床医生应该 充分评估母乳喂养的好处和CMV感染的风 险，暂不进行母乳喂养；待CMVIgM转阴 CMVIgG呈阳性后，在进行母乳喂养。巨细胞病毒感染的母亲巨细胞病毒感染的母亲：母乳喂养是婴儿巨细胞病毒(CMV)感染 的 重要来源，早产儿亦是如此。母亲在CMVIgM阳性时，不应母乳喂养 ； 待CMV IgM转阴、CMV IgG阳性后，可 行母乳喂养。 母乳经-20冷冻保存会减少巨细胞病毒得 传染性。母亲感染大多数病症只要妈妈恰当处理，都不 应成为放弃母乳喂养的原因。母亲患病时，体内即产生抗体，婴儿在哺乳时从乳汁中可以获得，这是对婴儿最好的保护。母乳喂养并不增加婴儿患病的机会。母亲患传染病1、甲肝甲型肝炎的母亲，发病急，粪口传播 。 母亲急性期隔离时，应暂停母乳喂养，但 挤奶保持泌乳。婴儿可以接种免疫球蛋白，待隔离期过 后仍可继续母乳喂养，并从母乳中获得免 疫抗体。 2.丙肝母乳喂养与非母乳喂养垂直传播率无差异。告知母乳喂养的优点：母乳中存在许多特异的和非特异性的抗菌物质（ 免疫球蛋白，干扰素等抗菌物质），有较好的免疫功能 ；母乳喂养的新生儿人群，在消化道、呼吸道感染 ，过敏性疾病，坏死性小肠结肠炎和新生儿猝死综合征 等的感染率和发生率均较低。提示：母乳喂养不是婴儿感染HCV的危险因素。 不增加新生儿HCV感染的概率。与婴儿HCV感染无关。v鉴于母乳喂养的优越性，医务人员应对母 亲进行正确引导，告知母乳喂养的优点以 及丙型肝炎不是母乳喂养的禁忌症。3.乙型肝炎v乙型肝炎的母婴传播乙型肝炎的母婴传播主要发生在围生期， 分娩时婴儿通过接触母亲的血或其他体液获得感 染，如果母亲乙型肝炎病毒e抗原阳性，则母婴 垂直传播发生率为85%-90%,如果母亲e抗原（ HBeAg）阴性而乙型肝炎病毒表面抗原阳性，则 母婴垂直传播发生率为32%，乙型肝炎病毒（ HBV）一般不经呼吸道和消化道传播，只有急性 胃肠炎或胃黏膜受到损伤时，才有消化道传播的 风险。v婴儿和幼儿时期感染乙型肝炎者，分别有 90%和25%30%将发展为慢性感染，而5 岁以后感染者仅有5%-10%发展为慢性感 染。哺乳期乙型肝炎的预防母乳喂养过程中，乳汁中可以发现少量的表面抗原 （HBsAg），但是通过乳汁的传播风险远远低于分娩时 的感染风险。接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有 效方法。世界卫生组织推荐将乙型肝炎疫苗纳入婴儿的 常规免疫，对于HBsAg阳性的母亲的新生儿，应在出生 后24小时内（最好在出生后12小时内）尽早注射乙型肝 炎免疫球蛋白100国际单位，同时在不同部位接种重组酵 母乙型肝炎疫苗，并分别在出生后的1个月和6个月时接 种第二针和第三针乙型肝炎疫苗，可显著增强阻断母婴 传播的效果，在双重免疫下，建议纯母乳喂养6个月，并 在合理添加辅食的基础上，母乳喂养至儿童2岁。新生儿在接受免疫治疗之前的一段时间内 不需要限制母乳喂养。v 在乙型肝炎人群聚集区，如果没有及 时接种免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗，或者 没有条件进行免疫接种时，可以请其他健 康和已经产生抗乙型肝炎病毒抗体的母亲 给予母乳喂养。乙型肝炎母亲母乳喂养时的注意事项v皮肤，粘膜溃疡或破损是HBV传播的通道 ，因此，母亲乳头破裂，出血，伴有浆液 性渗出或婴儿口腔溃疡时，均应暂停母乳 喂养，待伤口恢复再进行母乳喂养，以减 少病毒直接进入婴儿血液的机会。v喂哺前应洗手，再给婴儿喂奶。v婴儿和母亲的用品隔离，如毛巾。脸盆， 杯子等独立使用。原发性乳汁分泌不足综合征尽管通过很多方法努力促进泌乳，仍 有5%的母亲不能分泌足够的乳汁。妊娠期 间乳房无明显变化可能是潜在的乳汁不足 综合征的早期重要征象。1.乳房发育不良/管状乳房乳房发育障碍有时表现为管状乳房，尽管不常 见，但很有可能导致乳汁分泌不足。 2.妊娠期间乳房不能增大妊娠期间乳房增大是成功母乳喂养的重要条件 ，如果妊娠期间受内分泌和解剖因素的影响，乳 房不能增大，则产生的乳汁不能满足婴儿的需求 ，母乳喂养不能成功。不管怎样，对于这种情况 也应尽量实施母乳喂养，同时密切监测乳汁分泌 和婴儿生长发育情况。3.乳房外伤和手术乳房成形，植入，肿物切除或外伤手 术都有可能导致母乳喂养困难。不宜或暂不宜母乳喂养的母亲母乳无疑是大多数婴儿最理想的天然 营养品，但仍有一些特殊情况不宜进行母 乳喂养，以往临床医生对某些患病婴儿或 母亲不加分析，一概简单停止哺乳，这是 不恰当的，根据现代新的医学和营养学观 念，首先应权衡哺乳对母婴而言的安全性 和危害性，综合疾病对母婴健康的影响， 母亲身心能否承受哺乳等因素做出正确选 择。以下情况不适宜或暂不适宜母乳喂养1癌症母亲患癌症需要进行化疗或放射治疗时，应 暂停母乳喂养。2.严重疾病母亲患严重的心脏病，心功能3-5级。严重 肝肾疾病，高血压，糖尿病伴有重要器官功能损 害，严重精神疾病，反复发作的癫痫或先天代谢 性疾病等，哺乳可能会增加母亲的负担，导致病 情恶化者。3.传染病如果母亲患传染病，在急性传染期进 行隔离时暂不宜哺乳，例如各类型肝炎， 活动性肺结核或传染病等，这种情况下可 以用配方奶代替，并及时挤出母乳，以维 持泌乳状态，待母亲病愈，传染期