中心动脉压与心血管疾病 的研究进展万峰心血管专专家联联盟常务务理事心血管内科组组首席专专家 北京燕化凤凰医院心血管诊疗中心主任 北京市东城区心血管疾病防治协作中心 北京市第六医院心内科主任 向小平 主任医师1 1中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展一、动脉压测量的发展2 2中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展l1、1733年英国牧师Stephen Hales用270cm的 玻璃管插入马的颈动脉测量动脉压，开始了血 压测量的序幕。l2、1896年Sciopione Riva-Rocci等发明了以 袖带为基础的水银血压计。从此，非侵入性的 血压测定开始得到广泛的发展。3 3中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展二、主动脉气囊反搏提高中心动 脉压（舒张压）对心源性休克 的作用和地位第二心脏泵的作用4 4中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展l中心动脉压主要指主动脉根部的收缩压。l有研究表明，中心动脉压的收缩压增高与心脑 肾疾病的发生有密切关系，所以主动脉收缩压 增高与脉压增大是独立的心血管危险因素，而 容易忽视了中心动脉压的舒张压。对心脏这一 动力器官来说，舒张压对心脏供血尤为重要。 5 5中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展l主动脉由外膜、中膜、内膜三层结构组成。l中膜最厚，由螺旋状的弹力纤维组成，能承受 最大的弹性（几千毫米汞柱）。6 6中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展l心室收缩期将血射入主动脉产生动能，主动脉 壁的弹性作用将动能转化为势能，贮存于动脉 壁，同时使收缩压不至于太高。l心室舒张时，主动脉瓣关闭，主动脉的弹性和 回缩产生的潜在势能转化为动能推动舒张期血 液继续向前流动，起到第二心脏泵的作用，同 时使舒张压不至于太低，以保证重要器官的舒 张期血流。7 7中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展l心脏自身的供血主要来自舒张期，占85以上 ，收缩期占2025%。l因此，中心动脉压特别是舒张压的高低和长短 是影响冠脉血流的重要因素。平均动脉压小于 60 mmHg，就不能维持有效的冠脉循环。8 8中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展3003002002001001000 0收缩期收缩期 舒张期舒张期左冠状动脉左冠状动脉右冠状动脉右冠状动脉冠状动脉血冠状动脉血 流流 (ml/min)(ml/min)9 9中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展l对正性肌力药物不能纠正的心源性休克病人， 植入主动脉气囊反搏，通过提高主动脉的舒张 压，增加冠脉灌注，维持有效冠脉循环，是治 疗心源性休克的主要机制。1010中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展舒张期球囊增压舒张期球囊增压 冠脉灌注冠脉灌注有辅助的舒张末压 MVO2 需求有辅助的收缩压有辅助的收缩压无辅助的收缩压无辅助的收缩压球囊开始充气球囊开始充气无辅助的舒张末压无辅助的舒张末压 14014012012010010080806060mm mm HgHg在使用IABP时的动脉压力波形的改变 Datascope Corp.1111中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展球囊充气状态 舒张期开始,球囊充 气,动脉波形形成V 型。-增加冠脉灌注1212中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展球囊放气状态 在收缩期之前、舒张期 末端球囊放气，使得动 脉舒张期末压和自身收 缩压降低。-降低心脏后负荷；减轻心脏工作；降低心肌耗氧量；增加心脏输出（心排量 ）1313中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展三、中心动脉压与外周动脉压 的关系和意义肱动脉压在一定的条件下不能精确代表中心动脉压1414中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展l从理论上讲，我们所指的动脉血压是主动脉血压 。l但目前临床血压的测定都是肱动脉血压，并以此 代表主动脉压。l这是以肱动脉血压能够准确反应主动脉血压为前 提的。 1515中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展1616中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展1717中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展xxx，男，75岁，主因“反复胸闷、胸痛10余年，加重一周”入院。诊断为“冠心病”、“不稳定型心绞痛”。冠造结果：单支病变，回旋支中段50节段性狭窄。肱动脉肱动脉压（无创袖带）：140/85mmHg 导管测压 （有创） ：135/75mmHg1818中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展XXX，女，59岁，主因“心前区疼痛3天，加重1.5小时”入院。诊断为：“冠心病”、“急性高侧壁心肌梗死”。冠造结果：三支病变，于前降支中段（90节段狭窄处）植入支架一枚。肱动脉压（无创袖带）：140/95mmHg导管测压 （有创） ：150/80mmHg1919中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展l中心动脉压不仅受心输出量和外周阻力的影响 ，还受血管僵硬程度（PWV）、反射点的位置 、反射波幅度和心率的影响。 l从人体循环力学的观点看，升主动脉压力比外 周动脉压力更能直接反映左心室血管耦合情况 ，动脉系统的压力波形，特别是收缩压在动脉 树的不同部位表现不同，这是由于不同部位血 管特性不同合压力波反射的共同结果，任何点 的压力波形都是前向波合反射波的综合波。2020中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展l在动脉系统中，波反射的形成是由于左心室射 血产生的压力波在沿动脉树传播的过程中，碰 到高阻力的肌性传输动脉和小动脉时由于管径 突然变小，阻抗不匹配，部分被反射回升主动 脉，反射波的特点与主动脉系统的顺应性、反 射点距升主动脉的距离及波反射的强度有关， 正常生理情况下，动脉系统顺应性好，脉搏波 传导速度快，发射波主要落在升主动脉压力波 的舒张期，提高了舒张压而不增加收缩压，这 有助于冠状动脉灌注而不增加左心室射血负荷 。2121中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展l高血压时，动脉系统硬度增加，顺应性下降， 波反射速度加快，反射点近移，结果反射波提 前落在升主动脉压力波的收缩中晚期，中晚期 收缩压增加，导致左心室射血负荷增加，同时 升主动脉压力波舒张期失去了反射波的协同， 压力衰减加速，舒张压下降，导致冠状动脉舒 张期灌注减少，发生心脏事件的可能性增大。2222中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展l如果大动脉弹性明显减退，PWV增快，反射波 重叠在收缩晚期，产生收缩期第二压力高峰波 ，导致收缩压上升，舒张压下降，脉压增大。l如果心率减慢，心动周期和左室射血时间延长 ，导致反射波重叠在收缩晚期。 2323中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展l肱动脉是中等的肌性阻力血管，受外周力阻力 影响为主。l如果阻力微小动脉收缩痉挛，或者是壁/腔比值 增大、内径缩小，发射波在收缩期重叠的幅度 可明显增加，不同个体之间，即使肱动脉收缩 相等，中心动脉收缩压并不相同。 l有研究表明，作为血压概念的外延，外周动脉 压无法真实代表内涵的中心动脉压。2424中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展l有些药物如硝酸酯类，由于减慢了PWV，即使 未降低肱动脉血压，也可见中心动脉压收缩压 降低。 l特别是在心源性休克时，外周动脉压和中心动 脉压变化的意义存在很大差异。l血管活性药物（如多巴胺）使外周血管收缩， 肱动脉血压升高，如果中心动脉压不能同时升 高，则患者预后差、生存率低。反之则相反。2525中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展l所以，提高外周血压，同时要以提高中心动脉 压为目的，综合各种因素，全面考虑患者的治 疗。l如右冠状动脉闭塞引起的下壁右室心梗、血压 低的病人，在使用升压药的同时，要尽快扩容 治疗。 l如果只升压、不扩容，血压也不能持久维持， 最后死于心源性休克。只有在升压和充分扩容 治疗后，血压还不能维持，才考虑由多支病变 所致泵衰竭，考虑植入主动脉气囊反搏治疗。 2626中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展l又如左冠状动脉闭塞造成的急性前壁心肌梗死 患者，泵衰竭所致的血压低，在使用升压药的 同时，要防止容量过多、过重，同时对心功能 不全可使用多巴酚丁胺替代毛地黄类药物的强 心作用，尽早开通梗死相关血管。l对升压药反应差的病人应尽早植入主动脉气囊反搏治疗。2727中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展左、右冠脉闭塞后的处理对策闭塞血管左冠状动脉右冠状动脉病变血管前降支：广泛前壁V1-V6。 回旋支：高侧壁I，aVL； 正后壁：V7-9（35%下壁）下壁，右室，正后壁 35%单纯下壁，正后壁临床特征胸痛，心率快，多出现快速室性 心律失常胸闷气急或恶心呕吐，易出现缓 慢性心律失常伴低血压治疗特点对硝酸甘油耐受性大，有时应限 制液体输入对硝酸甘油耐受性小，多需扩容 升压治疗受体阻断剂效果好，应尽早应用效果差，慎用缓慢性心律失常阿托品疗效差，应直接给予临时 心脏起博保护阿托品1-1.5mg静注，30分钟后 仍无效临时心脏起博ACEI的应用对血压高者尽早应用慎用溶栓治疗越早越好纠正血压心率后尽早溶栓IABP指征尽早纠正血压心率后再定2828中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展AMI的临床和血液动力学分型及治疗外周静 肺淤血 周围低 右房压 肺动 心脏指数 肺毛压 死亡率 治疗脉淤血 灌注 脉压 I 不明显 无 无 不明显 正常 =2.2 =2.2 20(18-20轻度肺淤血) 16% 利尿（20-30中度肺淤血) 亚硝酸盐类药物（30 重度肺水肿) IIIa 无 无 有 无 无 18 心源性休克 50-80% 升压药，血扩药，主动脉气囊反博，如有可能纠正机械性损害做相应手术（室间隔破裂、二尖瓣返流。1.肺淤血表现为呼吸困难、肺部罗音。胸片显示肺淤血征。2.周围灌注不良 血压下降 平均动脉压9.33kPa(70mmHg);尿少30ml/h;皮肤湿冷紫绀。2929中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展四、高血压治疗的五大原则 降低中心动脉压的作用和意义l1、降压达标l2、控制危险因素l3、保护靶器官，防治并发症的发生l4、缓解大动脉僵硬度l5、降低中心动脉压3030中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展1、血压达标l一般人群降压目标：140/90mmHgl一般中青年高血压：130/85mmHgl合并有靶器官损害和（或）糖尿病时：130/80mmHgl高血压合并肾功能不全、蛋白尿患者：130/80125/75mmHglJNC7的正常血压： 120/80mmHg。3131中心动脉压与心血管疾病的研究进展中心动脉压与心血管疾病的研究进展2、控制危险因素， 重点是血糖、血脂达标 l