1临床医学概论临床医学概论教案（课时备课）教案（课时备课） 课次第 6 次时间2008 年 3 月 31 日章节名称第六章 呼吸系统疾病 第三节 支气管哮喘 第四节 肺炎 第五 节肺结核 授 课 方 式理论课（） ；实践课（ ） ；实习（ ）教 学 时 数2教学目的 和要求1、掌握：治疗要点中药物在疾病不同阶段防治中的作用。2、熟悉：支气管哮喘、肺炎、肺结核的主要临床表现。3、了解：呼吸系统疾常见病中：支气管哮喘、肺炎、肺结核的发病机制。重点、难 点【教学重点】治疗要点中药物在疾病不同阶段防治中的作用。【教学难点】呼吸系统疾常见病中：支气管哮喘、肺炎、肺结核的发病机制。主要教学 方法和辅 助手段讲授配合使用多媒体幻灯、录像和病例讨论教 学 进 程教学内容、时间分配和板书设计教学方法和 师生互动 复习和导入新课：5 分钟。 理论讲解：40 分钟。 第二篇 内科常见疾病 第六章 呼吸系统疾病支气管哮喘支气管哮喘，简称哮喘，是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和 T 淋 巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感染者对各种 激发因子具有气道高反应性，并引起气道狭窄。主要表现为反复发作的伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。可自行或 治疗后缓解。 一、病因和发病机制尚未十分明确。主要病因有： 过敏 感染 药物2冷空气 运动等。 二、临床表现 (一)典型症状：发作性呼气性呼吸困难或胸闷；可伴咳嗽、咳痰。 (二)体征：广泛哮鸣音、呼气时间延长、肺过度充气体征。严重者心率增 快、奇脉、胸腹反常呼吸(示膈肌疲劳)、紫绀。 三、辅助检查 1、呼吸功能检查：可了解病情程度和观察治疗效果。必要时作气道激发 试验。 2、血气分析：呼吸衰竭判断。 3、胸片检查：排除其它疾病，有无并发气胸。 4、变应原检测： 5、其它：如血常规检查嗜酸性粒细胞计数增高、痰检等。 四、诊断要点 症状体征辅助检查。 对不典型者，可用下列三种方法之一： 1、支气管激发试验阳性； 2、支气管舒张试验阳性(FEV1增加 15以上或绝对值200m1) 3、呼气峰值(PEF)日内波动率201、反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空 气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2、发作时在双肺可闻及散在弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延 长。 3、用平喘药能明显缓解症状。或上述症状可自行缓解。 4 除外其他疾病所引起的喘息，气急，胸闷和咳嗽。 5 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有下列三项中的一项： 1 支气管激发试验或运动试验阳性；2 支气管舒张试验阳性 3 昼夜 PEF 变异率大于等于 20% 符合 1-4 条或 4 5 条者可以诊断支气管哮喘。通过随诊治疗后的反应符 合哮喘的规律，可以确定诊断。 五、治疗要点 1、寻找病因，行相应措施。 2、解痉平喘治疗：2受体激动剂(口服、局部吸入和静脉，副作用)、茶 碱类(口服和静脉，副作用)和抗胆碱药(溴化异丙托品，局部吸入)。 3、抗炎治疗(并非抗感染)：糖皮质激素(可口服、局部吸入和静脉，副作 用，提倡局部使用)、色苷酸钠(吸入)。 4、组胺 H1 受体拮抗剂、酮替酚、白三烯调节剂(如受体拮抗剂)。 重度及危重哮喘治疗 1、吸氧； 2、持续雾化吸入 2受体激动剂或静脉滴注； 3、静脉给予氨茶碱； 4、静脉滴注激素(氢化可的松等)，症状控制后减量口服 5、注意补液，纠正电解质失衡：36、纠正酸中毒，尤其是解痉剂效果差时； 7、机械通气(无创和有创)； 8、防治感染； 9、并发症的防治(如气胸、纵隔气肿)。 肺 炎肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微 生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺 炎，也是最常见的感染性疾病之一。 流行病学肺炎发病率和病死率高原因：社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下。病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加、病原学诊断困难、不合理使 用抗生素导致细菌耐药性增加和部分人群贫困化加剧等有关。 病因、发病机制和病理正常的呼吸道气管隆凸以下保持无菌。是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素。 分类 肺炎可按解剖、病因加以分类。一、解剖分类 大叶性（肺泡性）肺炎 小叶性（支气管性）肺炎 间质性肺炎 二、病因分类1、细菌性肺炎2、非典型病原体所致肺炎3、病毒性肺炎4、真菌性肺炎5、其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、寄生虫等）6、理化因素所致的肺炎 病因肺炎球菌为革兰阳性球菌，常成对（肺炎双球菌）或呈链状排列（肺炎 链球菌） ，这些细菌为上呼吸道正常菌群，只有当免疫力降低时方始致病。 发病以冬季和初春为多，吸烟者、痴呆者、充血性心衰、慢性病患者、慢 支炎、支气管扩张、以及免疫缺陷病人均易受肺炎球菌侵袭。 临床表现诱因：患者常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激、病毒感染史，半数 病例有数日的上呼吸道感染的先驱症状。症状：为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰， 伴或不伴胸痛。病变范围大者可呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。 早期肺部无明显异常，重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。体征：典型时有肺实变，如叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等， 也可闻及湿性罗音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱， 呼吸音减弱。4看录像：共 20 分钟。小儿支气管哮喘 13 分，肺结核广告 1 分，肺炎 5 分。病例讨论 20 分钟。肺结核病例讨论。 小结：5 分钟。讨论、练 习和作业病例分析某 XX，男，因咳嗽、咯血、胸痛 1 月入院，患者 1 月前无明显诱因出现 左侧胸痛，为钝痛，向右肩放射，以咳嗽时明显。咳嗽，咯痰，间有痰中带 血丝，活动后出现轻度气促、伴发热（最高 38） ，以下午明显，次晨退至 正常，无盗汗，无胸闷，能平卧。精神、食欲差，体重下降 5Kg。 既往体 健，无“结核、肝炎”等传染病史。吸烟 30 年，40 支/日 体查： T 37.8 ,BP 120/80mmHg ,其他体检正常。 门诊资料： 血象： WBC 9.010 9/L , N 56% X 线：左下肺球形灶，边缘模糊，有毛刺。 问：1. 诊断及诊断依据。 2. 为明确诊断尚需完善哪些辅助检查？ 3. 治疗原则。主要参考 资料1、 临床医学概论 ，吕卓人主编，科学出版社，2001 年 6 月第一版2、 诊断学 ，陈文彬主编，人民卫生出版社，2004 年，第六版3、 内科学 ，叶任高主编，人民卫生出版社，2004 年 5 月第六版4、 外科学 ，吴在德主编，人民卫生出版社，2003 年 8 月，第六版5、 妇产科学 ，乐杰主编，人民卫生出版社。2004 年，第六版课后自我 总结分析注：1、板书设计可在教学进程中直接用横线、浪线等标示出。2、教案按授课 次数填写，每次授课均应填写一份。重复班授课可不另填写教案。