蛛网膜下腔出血 神经内科一病区 电话：64977054蛛网膜下腔出血指脑底部或脑表面的病变血管破裂， 血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临 床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出 血，约占急性脑卒中的10%，是一种非 常严重的常见疾病。 发病原因 凡能引起脑出血的病因均能引起本病。常 见的病因有： 1、颅内动脉瘤 占50-80%，好发于脑底动 脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较 多见； 2、脑血管畸形 主要是动静脉畸形，多见于 青少年，占10%左右，动静脉畸形多位于 大脑中动脉分布区； 3、脑底异常血管网病（moyamoya病） 约 占1%； 4、其他 夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系 统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内 肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症 等。 5、部分患者出血原因不明，如：原发性中 脑周围出血。 蛛网膜下腔出血的危险因素主要是导致颅 内动脉瘤破裂的因素，包括高血压、吸烟 、大量饮酒、既往有动脉瘤破裂病史、动 脉瘤体积较大、多发性动脉瘤等。与不吸 烟者相比，吸烟者的动脉瘤体积更大，且 更常出现多发性动脉瘤。发病机制 动脉瘤是动脉壁因局部病变而向外膨出，形成永 久性的局限性扩张。动脉瘤的形成可能是由动脉 壁先天性肌层缺陷或后天获得性内弹力层变性或 两者联合作用导致。所以动脉瘤的发生一定程度 上有遗传倾向和家族聚集性。在蛛网膜下腔出血 患者的一级亲属中，约4%患有动脉瘤。但颅内动 脉瘤不完全是先天异常造成的，相当一部分是后 天生活中发展而来的，随着年龄增长，动脉壁的 弹性逐渐减弱，在血流冲击等因素下向外突出形 成动脉瘤。体积从2mm-3cm不等，平均为7.5mm 。 脑动静脉畸形：是发育异常形成的畸形血 管团，血管壁薄弱处于破裂临界状态，激 动或不明显诱因可导致破裂。 无论是动脉瘤破裂、动静脉畸形病变血管破裂还 是血压突然增高使血管破裂其他情况，均导致血 流入脑蛛网膜下腔，通过围绕在脑和脊髓周围的 脑脊液迅速扩散，刺激脑膜，引起头痛和颈强直 等脑膜刺激征。血液进入蛛网膜下腔后还会使颅 腔内容物增加，压力增高，并继发脑血管痉挛。 后者系因出血后血凝块和围绕血管壁的纤维索之 牵引（机械因素），血管壁平滑肌细胞间形成的 神经肌肉接头产生广泛缺血性损害和水肿。 另外大量积血或凝血块沉积于颅底，部分 凝集的红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的小 沟，使脑脊液的回吸收被阻，因而可发生 急性交通性脑积水或蛛网膜粘连，使颅内 压急骤升高，进一步减少了脑血流量，加 重了脑水肿，甚至导致脑疝形成。 以上均可使患者病情稳定好转后，再次出 现意识障碍或出现局限性神经症状。后交 通动脉瘤的扩张、出血可压迫邻近动眼神 经，产生不同程度的动眼神经麻痹（表现 为眼球活动障碍）。也可能因血液刺激下 丘脑，引起血糖升高、发热等内分泌和自 主神经功能紊乱。临床表现 性别、年龄 任何年龄均可发病，青壮年更常见，动脉瘤破裂 所致者好发于3060岁，女性多于男性，血管畸 形多见于青少年。 起病情况 突然起病，以数秒钟或数分钟速度发生的头痛是 最常见的起病方式。患者常能清楚地描述起病的 时间和情景。发病前多有明显诱因，如剧烈运动 、情绪激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等；少数 可在安静情况下发病。约1/3患者动脉瘤破裂前数 日或数周有头痛、恶心、呕吐等症状。临床表现 SAH典型临床表现为突然发生的剧烈头痛、恶心 、呕吐和脑膜刺激征。剧烈活动中或活动后出现 爆裂性局限性或全头部剧痛，难以忍受，呈持续 性或持续进行性加重，有时上颈段也可出现疼痛 。其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关。常见伴 随症状有呕吐、短暂意识障碍、项背部疼痛、畏 光等。绝大多数病例发病后数小时内出现脑膜刺 激征，以颈强直最明显。眼底检查可见视网膜出 血、视乳头水肿，约25%的患者可出现精神症状 ，如谵妄、幻觉等。还可有癫痫发作、局灶神经 功能缺损体征如动眼神经麻痹、失语、单瘫或轻 偏瘫、感觉障碍等。部分患者，尤其是老年患者 头痛、脑膜刺激征等临床表现常不典型，而精神 症状较明显。常见并发症 （1）再出血：是SAH的急性严重并发症，病死率 约为50%左右。出血后24小时内再出血危险性最 大，发病1个月内再出血的风险都较高。2周内再 出血发生率为20%30%，1个月为30%。再出血 原因多为动脉瘤破裂。入院时昏迷、高龄、女性 、收缩压超过170mmHg的患者再出血的风险较大 。临床表现为：在病情稳定或好转的情况下，突 然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加深、抽 搐、原有症状及体征加重或重新出现等。确诊主 要依据上述表现、CT显示原有出血的增加或腰椎 穿刺脑脊液含血量增加等。 （2）脑血管痉挛：是死亡和致残的重要原 因。大约20-30%的SAH患者出现脑血管痉 挛，引起迟发性缺血性损伤，可继发脑梗 死。早发性脑血管痉挛出现于出血后，历 时数分钟或数小时缓解；迟发性脑血管痉 挛始发于出血后35天，514天为高峰， 24周逐渐减少。临床表现为意识改变、局 灶神经功能损害（如偏瘫、失语等），动 脉瘤附近脑组织损害的症状通常最严重。常见并发症 3）脑积水：约15-20%的SAH患者会发生急性梗 阻性脑积水。急性脑积水于发病后1周内发生，由 于血液进入脑室系统和蛛网膜下腔形成血凝块阻 碍脑脊液循环通路所致，属畸形阻塞性脑积水； 轻者表现为嗜睡、精神运动迟缓和记忆损害，重 者出现头痛、呕吐、意识障碍等。急性梗阻性脑 积水大部分可随出血被吸收而好转。迟发性脑积 水发生于SAH后23周，为交通性脑积水。表现 为进行性精神智力障碍、步态异常及尿便障碍。 脑脊液压力正常，故也称正常颅压脑积水，头CT 或MRI显示脑室扩大。 （4）其他：5%10%患者可发生抽搐，其 中2/3发生于1个月内，其余发生于1年内。 5%30%患者可发生低钠血症和血容量减 少的脑耗盐综合征，或者发生抗利尿激素 分泌增多所致的稀释性低钠血症和水潴留 ，上述两种低钠血症需要在临床上进行鉴 别；还可出现脑心综合征和急性肺功能障 碍，与儿茶酚胺水平波动和交感神经功能 紊乱有关。辅助检查 影像学检查 1、头颅CT：是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛 网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。根据CT结果 可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置：如位于 颈内动脉段常是鞍上池不对称积血；大脑中动脉 段多见外侧裂积血；前交通动脉段则是前间裂基 底部积血；而出血在脚间池和环池，一般无动脉 瘤。动态CT检查还有助于了解出血的吸收情况， 有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。 CT对于蛛网膜下腔出血诊断的敏感性在24小时内 为90-95%，3天为80%，1周为50%。 2、头MRI：当病后数天CT的敏感性降低时 ，MRI可发挥较大作用。4天后T1像能清楚 地显示外渗的血液，血液高信号可持续至 少2周。因此，当病后1-2周，CT不能提供 蛛网膜下腔出血的证据时，MRI可作为诊断 蛛网膜下腔出血和了解破裂动脉瘤部位的 一种重要方法。辅助检查 脑脊液（CSF）检查 通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查 。如果出血量少或者起病时间较长，CT检查可无 阳性发现，而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查 CSF。最好于发病12小时后进行腰椎穿刺，以便 于穿刺误伤鉴别。均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔 出血的特征性表现，且示新鲜出血，如发现吞噬 红细胞、含铁血黄素或胆红质结晶的吞噬细胞等 ，则提示已存在不同时间的SAH。辅助检查 脑血管影像学检查 1、脑血管造影（DSA） ：是诊断颅内动脉瘤最 有价值的方法，阳性率达95%，可以清楚显示动 脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血 管痉挛等，血管畸形和烟雾病也能清楚显示。条 件具备、病情许可时应争取尽早行全脑DSA检查 以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后。但 由于血管造影可加重神经功能损害，如脑缺血、 动脉瘤再次破裂出血等，因此造影时机宜避开脑 血管痉挛和再出血的高峰期，即出血3天内或34 周后进行为宜。 2、CT血管成像（CTA）和MR血管成像（ MRA）： CTA和MRA是无创性的脑血管显 影方法，但敏感性、准确性不如DSA。主 要用于动脉瘤患者的随访以及急性期不能 耐受DSA检查的患者。 3、其他：经颅超声多普勒（TCD）动态检 测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉 挛（CVS）倾向和痉挛程度的最灵敏的方 法.诊断及鉴别诊断 诊断 突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征 阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴 意识障碍，应高度怀疑本病，结合CT证实脑池与 蛛网膜下腔内有高密度征象可诊断为蛛网膜下腔 出血。如果CT检查未发现异常或没有条件进行 CT检查时，可根据临床表现结合腰穿CSF呈均匀 一致血性、压力增高等特点作出蛛网膜下腔出血 的诊断。鉴别诊断 1、 脑出血 深昏迷时与SAH不易鉴别，脑 出血多于高血压，伴有偏瘫、失语等局灶 性神经功能缺失症状和体征。原发性脑室 出血与重症SAH临床难以鉴别，小脑出血 、尾状核头出血等因无明显肢体瘫痪易于 SAH混淆，仔细的神经功能检查、头颅CT 和DSA检查可资鉴别。 2、颅内感染 各种类型的脑膜炎如结核性、 真菌性、细菌性和病毒性脑膜炎等，虽有 头痛、呕吐和脑膜刺激征，但常先有发热 ，发病不如SAH急骤，CSF形状提示感染 而非出血，头CT无蛛网膜下腔出血表现等 特点可以鉴别。 3、瘤卒中或颅内转移瘤 约1.5%脑肿瘤可 发生瘤卒中，形成瘤内或瘤旁血肿合并 SAH，癌瘤颅内转移、脑膜癌病或CNS白 血病有时可谓血性CSF，但根据详细的病 史、CSF检出瘤/癌细胞及头部CT可以鉴别 。紧急处理 1、突然剧烈头痛、呕吐，应怀疑有蛛网膜下腔出 血的可能，应及时送医院就诊； 2、尽量让病人保持头高侧侧卧位，避免舌根后坠 阻碍通气，及时清理口中呕吐物，以免误吸入气 道； 3、尽量避免长途转送，选就近有条件的医疗单位 治疗； 4、转送病人时应有医务人员护送并随时观察病情 变化，随时采取必要措施： 5、转运前应给予脱水、降压等治疗，.给予镇静 、止痛药，并绝对卧床休息； 6、运送过程中尽量避免震动； 7、出血量大时可行脑室穿刺引流，或腰椎 穿刺放出血性脑脊液；头颅CT或腰椎穿刺 可确认； 8、积极查找原因，对颅内动脉和颅内静脉 畸形者，确认后行手术根治； 9、随时注意血压变化； 10、保持患者心情愉快，避免情绪紧张。临床治疗 确诊之后，应尽早行脑血管造影或CT血管成像检 查，一旦证实为颅内动脉瘤破裂，尽快准备实施 开颅夹闭手术或血管内介入栓塞治疗。治疗目的 主要是防治再出血、血管痉挛及脑积水等并发症 ，降低死亡率和致残率。 一般处理及对症处理 监测生命体征和神经系统体征变化，保持 气道通畅，维持呼吸、循环稳定。安静卧 床，避免激动及用力，保持大便通畅，可 对症应用镇静镇咳及抗癫痫类药物。 降低颅内压 适当限制液体入量，防治低钠血症。临床 常用甘露醇、呋塞米等脱水剂降低颅内压 ，也可酌情选用白蛋白。当伴有较大的脑 内血肿时，可手术清除血肿以降低颅内压 抢救生命。 防治再出血 （1）安静休息，绝对卧床4-6周；（2）控制血压 ，患者可能因为剧痛导致血压升高，注意去除疼 痛等诱因。（3）应用抗纤溶药物，以防动脉瘤周 围血块溶解引起再出血，常用药物有氨基己酸、 氨甲苯酸等；（4）外科手术消除动脉瘤是防止动 脉瘤性SAH再出血最好的办法。 防治脑血管痉挛 （1）维持血容量和血压，必要时予胶体液 扩容、多巴胺静滴。（2）早期使用尼莫地 平等钙离子拮抗剂。（3）早期手术去除动 脉瘤、移除血凝块。 防治脑积水 （1）应用甘露醇、呋塞米等脱水药。（2 ）内科治疗无效时可行脑脊液分流术，以 免加重脑损害。疾病预后 约10%的患者在接受治疗以前死亡。30天 内病死率约为25%或更高。再出血的病死 率约为50%，2周内再出