刘 鑫中国政法大学证据科学研究院联系信息地 址：北京市海淀区西土城路25号 邮 编：100088 私人 邮箱：lxx8181163.com 电 话：010-58908121,58908141 手 机：13683025318 传 真：010-58908029 公用 邮箱：yiliao816sina.com,12345 网 址：www. fmedsci. com讨论内容基层医疗机构常见医疗纠纷形式及防范注重医患沟通，构建和谐互信的医患关 系医疗事故鉴定有关问题医疗告知义务基层医疗机构常见医疗纠纷 形式及防范误诊的风险及防范原因疾病早期，病症不显检查手段局限，尤其是辅助检查医务人员技术水平误诊的法律责任分析防范建立规范的病历书写制度注意询问病史和查看前面的病历，对 于病人的病情和诊疗过程有全面了解误诊案例一位退休工人，平常就有内痔，此次就诊是因为便 中带血，大便变形近1个月，要求医生给槐角丸口服， 高锰酸钾外用治疗，医生根据病史，建议做肠镜检查 被拒绝，病人症状状持续加重，1个月后诊断为直肠癌 。其子女状告社区卫生服务站误诊误治要求赔偿。基层医疗服务面对的是老、弱、病、残等弱势群体 ，其中相当一部分医学常识少，合并症多，行动多不 变，长年有病，经济条件差，平常家人上班没人照顾 ，不愿到医院去做必要的医学检查，只是要求基层医 疗服务机构给子对症治疗，如延误病情则易造成医疗 纠纷。治疗用药的风险治疗用药容易出现问题社区门诊药房管理上可能有些薄弱环 节，对进药的审查不严，被假药、劣药钻 空子医务人员对药物的药理作用、毒副作 用把握不好法律风险分析防范加强管理，规范操作提高医疗技术水平患者外购药物问题患者自带药物，注射、输液器具来治疗没有医师处方患者自己带药要求治疗医院开出处方，患者根据处方带药法律风险分析处理措施第一种情况拒绝第二种情况应当允许，但医方要做好 一些处理工作，如告知风险，签署风险同 意书，检查药物并记录所用药物的情况怀疑用药不当的案例一位中年女性,体胖,子宫切除10年，经常患“上感”，每 次来都是静点青霉素病情好转。此次，劳累一天后由家人 代诉发热、咽喉痛、咳嗽、咳痰半天，体温39，要求用 青霉素静点，医生同意病人的要求，在静点中加入青霉素 、地塞米松针，护士在常规皮试阴性后给病人静点。输液 过程中病人痰液继续增多，呼吸困难，继而呼吸、心跳停 止，经社区医生及120医务人员抢救无效死亡。病人家属 声称青霉素过敏致死，怀疑用药不当，与社区卫生服务站 产生纠纷，打伤医务人员，导致服务站停业1个月。后尸 检为急性咽喉炎!高血压病、冠心病、心脏增大，不支持 青霉素过敏死亡。医生不认真询问病史，不认真进行查体，不认真书写 医疗文书，不进行必要的医学检查，凭主观印象开医嘱， 易造成医疗纠纷。相关法律、法规中华人民共和国药品管理法第48条有下列情形之一的，为假药： 药品所含成份与国家药品标准规定的成份 不符的； 以非药品冒充药品或者以他种药品冒充此 种药品的。有下列情形之一的药品，按假药论处： 国务院药品监督管理部门规定禁止使用的； 依照本法必须批准而未经批准生产、进口，或者依 照本法必须检验而未经检验即销售的； 变质的； 被污染的； 使用依照本法必须取得批准文号而未取得批准文号 的原料药生产的； 所标明的适应症或者功能主治超出规定范围的。 相关法律、法规中华人民共和国药品管理法第49条有下列情形之一的药品，按劣药论处： 未标明有效期或者更改有效期的； 不注明或者更改生产批号的； 超过有效期的； 直接接触药品的包装材料和容器未经批 准的； 擅自添加着色剂、防腐剂、香料、矫味 剂及辅料的； 其他不符合药品标准规定的。加强会诊与转诊社区医疗条件有限医疗设备不足医护人员少诊疗空间有限法律风险分析防范制定诊疗规范、诊疗范围、诊疗制度及时转诊不及时转诊的案例 2005年4月中旬，济源市民尚安到曹军的个体医疗所 就诊。曹军诊断后发现尚安患心肌梗塞，遂让尚安服用了 速效救心丸等药物，并告知尚安立即转院，可病人尚安说 等要家人来了再去。曹军也没有迅速拨打“120”电话，致 使尚安贻误了最佳治疗时间丢掉性命。后死者尚安的妻儿 将曹军起诉到济源市法院，要求赔偿损失2.6万余元。济源市人民法院经审理认为，尚安到曹军的诊所就诊 ，曹军诊断后认为尚安患悉心肌梗塞，随即让尚安服用了 相关药物，并建议尚安转院的事实存在。但曹军作为内科 执业医师，应当很清楚时间对抢救心肌梗塞的重要性，而 他的诊所不具备抢救条件，又不履行其他抢救义务，不亲 自呼叫“120”，致使尚安因错过最佳抢救时间死亡。结合 医疗鉴定结论，曹军在此事件中存在一定过错，应承担相 应的赔偿责任。 2006年3月2日，河南省济源市人民法院一审判决该诊 所的老板赔偿死者家属1.3万余元。 出诊与上门服务的风险风险形式及原因不按时上门家庭环境查，消毒不严格，较差感染家庭输液中，护士观察几分钟后离开， 病人发生输液反应或者药物反应不能够及时 处理防范尽量不要上门开展诊疗活动确实要开展的，必须注意规范服务注意区分因公出诊与私人帮忙注重医患沟通，构建和谐互 信的医患关系医患沟通一个医师的医患沟通经历案例提示通过沟通，普及医学知识，增加患者 及其家属对医疗工作的理解与支持通过沟通，增进医患关系，化解医疗 纠纷及相关风险医疗事故鉴定有关问题鉴定与病历的关系一个骨科就诊案例案例提示医疗事故技术鉴定的主要依据病 历医疗事故技术鉴定，实质上就是病历 分析医疗事故技术鉴定就是医务人员自己 做出的结论病历书写质量对医疗事故技术鉴 定的影响 所以，从某种程度说，鉴定结论是 临床医务人员自己做出的，你的病历 书写情况将决定鉴定结论对你是否有 利。鉴定的实质 鉴定专家对病历资料的鉴定专家对病历资料的 主观分析主观分析要重视护理人员的病历护理文件与医疗文书相比，最大的 不同在于前者具有系统性、连续性护理文书对医疗病历尤其是病程记 录具有补充作用重视护理病历的证据价值临床医务人员要养成遇特殊情况 随时记录的习惯（1）急诊、门诊建议患者留观，患者或 家属不同意，坚决要走告知内容：留观的重要性不留观存在的潜在医疗风险，谁 对这些风险承担责任记录并签字临床医务人员要养成遇特殊情况 随时记录的习惯（2）知情同意书签署中的特殊问题紧急情况的处理选择治疗方式、手术方式家属代签字患者或者家属按手印变更手术方式，改变手术范围诊断不明确，如何确定手术方式上级医师全面评估手术风险核查术前必要检查是否已经全部有 结果术中冰冻病理诊断手术告知书的重点注意交待手术风 险，尤其是告知其可能误切、二次手 术等。临床医务人员要养成遇特殊情况 随时记录的习惯（3）患者或其家属放弃检查、治疗告知内容该项检查、治疗的必要性和风险放弃检查和治疗有可能延误病情、 误诊误治放弃检查、治疗的责任承担记录并签字临床医务人员要养成遇特殊情况 随时记录的习惯（4）患者未经医护人员许可私自外出的不得同意患者请假外出发现患者外出，医师、护士要在病历中 记录。 外出时间长的，要通知患者及其家属， 告知其危害，及时回病房，并做记录。临床医务人员要养成遇特殊情况 随时记录的习惯（5）患者死亡，家属对死因有争议，医 护人员要告知尸体程序告知的内容包括：法律相关规定：尸体解剖决 定权、尸体解剖时限尸体解剖的重要性不进行尸体解剖可能面临的 后果将相关内容予以记录医务人员单方在病历上记录的 内容是否能够成为证据（1）书证的证明力一般大于其他物证病历属于书证最高人民法院关于民事诉讼证据 的若干规定第77条第1项：国家机 关、社会团体依职权制作的公文书证 的证明力一般大于其他书证病历是医护人员依医疗职务 行为形成的特殊文件医务人员单方在病历上记录的内 容是否能够成为证据（2）病历真伪判断观念转变： 在医院是病历 在法庭上是证据书证最高人民法院关于民事诉讼证 据的若干规定第70条：一方当事人 提出的下列证据，对方当事人提出异 议但没有足够可以反驳的相反证据， 法院应当确认其证明力：（2）书 证原件及核对无误的复制件。医务人员单方在病历上记录的内 容是否能够成为证据（3）案例一个女性患者误切甲状腺案例。该案例提示证据规则第70条在司法实践中容 易为法官、律师疏忽。遇患方不愿意签字如何处理（1）如实记录所见、所闻、所交待的内 容2位以上的医务人员签字司法实践的做法与此类似，如果医 院的做法无效，司法机关的做法也无 效。遇患方不愿意签字如何处理（2）要善于找第三方人员做见证其他患者或家属警察病历规范化书写与保管病历书写常见问题文件缺失记录过分简单、单调涂改、完善签名不规范病历保管常见问题病历失窃病历中的文件丢失环节病历阅读人无限制医疗机构的告知义务注重医疗告知与医患沟通医疗告知与知情同意当前我们正经历一场由患者“授权医疗” 向患者“参与医疗”的医疗模式转变的过程侵犯患者的知情同意权已经成为患者起 诉医院的一种重要的诉由医疗告知缺陷引发的诉讼侵犯患者知情同意权成为新的诉讼形式肾脏移植缺手术同意书的案例尸体解剖前知情同意手续有缺陷的案 例缺手术记录文件的案例体检不尽告知义务的案例基本法律问题（1）知情同意书的法律依据 医院工作制度医疗机构管理条例第33条 执业医师法医疗事故处理条例病历书写基本规范知情同意的含义医师的义务患者的权利基本法律问题（2）知情同意书的性质授权实施手术 医师向患方充分病情交待患者及其家属在充分知情的 前提下自愿作出选择知情同意书三要素告知知情同意基本法律问题（3）知情同意书的法律意义医疗风险转移的前提，充分履行告知 义务是医疗风险发生转移的前提和条件， 没有履行医疗告知就不可能发生医疗风险 转移，只能由医方承当相应的责任。医疗风险转移的三种方式：提高医疗 质量、设立社会保险、医疗告知方式基本法律问题（4）知情同意书是否具有法律效力合同法第53条：合同中的下 列免责条款无效：(1)造成对方人身伤 害；(2)因故意或者重大过失造成对方 财产损失的。是否有效不能一概而论上述的3方面的内容有效人身健康损害免责无效医疗告知实施（1）告知的范围全程告知 门诊大厅公示文件 接诊说明 出院、转院病情介绍文件用药告知（普通、特殊） 药物治疗的告知 药物使用中存在的严重并发 症 多种药物选择的权利医疗告知实施（2）告知的范围（续）一般检查与特殊检查告知 通病检查手段的局限性不注意告 知实验性诊疗费用 治疗超出押金，尤其是治疗前景难以 预测的患者 高贵药品、高贵检查 公费、医保范围之外的自费药医疗告知实施（3）告知的方式公示、口头、书面口头告知注意事项缺陷：难以获得证据，诉讼中被动必要时口头告知可转变成书面告知必要时对口头告知予以书面固定 门诊病历记载 住院病历中的病程记录、护理记录予 以记载手术同意书注意事项紧急情况下不受告知程序和告知方式的限制条例第33条第1项规定民法紧急避险扩大手术范围，改变手术方式，补签 手术同意书内容更改有时间限制，以患方签 字为界，并且签字时要确认更改的内容患者及其家属为签字人无效签字的处理：代理问题无（限制）民事行为能力人不得签字或者代 替别人签字手术同意书存在问题(1)知情同意书被盗、被隐匿或者丢失 知情同意书系拷贝打印，出现不应有的拷贝 错误 知情同意书千篇一律，没有针对病人病情进 行补充和更新相关内容 知情同意书保罗万象，囊括几乎所有危及患 者生命健康的可能性 随意修改、添加知情同意书中的内容和项目 手术同意