保险大数据服务系统市场前景分析 第 1 页 共 9 页保险大数据服务系统市场前景分析保险大数据服务系统市场前景分析保险大数据服务系统市场前景分析 第 2 页 共 9 页目录目录1. 产品价值.3 1.1. 所属行业.3 1.2. 解决哪些问题.3 1.3. 效果评估.3 2. 核心功能与技术能力.3 2.1. 技术优势或独特性，与同类产品的比较.3 2.2. 技术可扩展性.4 2.3. 技术成熟度.4 3. 数据优势.4 3.1. 数据丰富性.4 3.2. 数据资源详情.4 4. 服务对象.4 5. 应用场景.4 7.市场效益分析 .9保险大数据服务系统市场前景分析 第 3 页 共 9 页1. 产品价值产品价值保险大数据服务系统主要为医疗类保险提供大数据服务，保险大数据服务系统旨在为医保局、商业医保险公司等单位提供处方费用审核，医疗反欺诈，基金监管决策，健康管理服务等完整的全流程解决方案。确保基金支出合理、基金风险预知、政策调整科学、监管实时、健康管理有效。产品以大数据分析为手段，以循证医学为基础、以海量临床数据为依据提供科学、权威、合理的数据分析支撑。功能包括审核，基金分析，决策支持，健康档案，基金监管等。1.1.所属行业所属行业产品定位于第三方监管平台，以医疗支付为切入点，依托大数据监管决策平台，通过打通支付、医疗服务、健康管理、药品供应等环节构建一个完整、安全的生态体系。1.2.解决哪些问题解决哪些问题（1）对处方和费用进行实时审核降低不合理医疗费用支出；有效地防止医疗 诈骗、过度医疗、浪费现象； （2）清晰明了准确地分析地方基金概况及趋势以保证基金的安全； （3）为政策的调整提供详实实的数据支持； （4）对于基金运行可提前做出预测，确保政策调整的及时性； （5）对重点人群进行提前干预和健康管理，降低医疗费用支出。1.3.效果评估效果评估可以有效的审核出过度医疗、虚假就医、临床用药禁忌、频繁就医，虚假 就医等违规行为。同时能给基金的健康运行带来助力，帮助监管基金使用，为 基金的决策支持提供科学数据支撑。2. 核心功能与技术能力核心功能与技术能力2.1.技术优势或独特性，与同类产品的比较技术优势或独特性，与同类产品的比较与其他产品相比，该平台不仅通过丰富的循证医学规则对处方和费用进行 实时审核降低不合理医疗费用支出，并且基于大数据技术，利用先进的在线机 器学习平台提供医疗反欺诈识别，并具有持续学习和演进的能力；在医疗费用整个监管流程也为管理者提供了科学决策支持，构建完善的管 理和监督流程，通过引入大数据有效地防止医疗诈骗、过度医疗、浪费现象。保险大数据服务系统市场前景分析 第 4 页 共 9 页通过大数据管理，将用户信息还原、对行为日常模式的追踪、医疗反欺诈、 决策支持、智能演进，如根据审核就医人员、分析基金概况、医疗机构相关性 分析进行监控。该平台力在帮助健康险公司、医保局解决医疗保险监管难题，真正实现了 用“数据说话、数据管理”的真实合理、合规、全局把控的监管方案。2.2.技术可扩展性技术可扩展性利用分布式服务分解系统耦合性；提供了一层抽象的 ETL 数据采集层，对 内部屏蔽多数据库系统的差异性，实现异构数据的透明接入。2.3.技术成熟度技术成熟度该平台是依托于一套有高灵活性、扩展性、可升级、跨平台的完善 J2EE 平台构建。不论技术和可靠性都已经相当成熟。大数据反欺诈引擎，其他大数据分析算法，模型已经经过多年发展，积累 打磨，目前已经可以达到非常高的识别率与准确率。3. 数据优势数据优势3.1.数据丰富性数据丰富性参保人参保信息、机构缴存比例在内的经办信息、费用明细数据包括药品， 检查，耗材等明细数据、病案首页、医院临床影像资料、电子病历数据、医护 人员基本信息等。3.2.数据资源详情数据资源详情成都、宜宾、阿坝州病案首页、新农合、医疗机构上报等覆盖 2 千万人口数据；西昌、广安、广汉新农合数据；成都市武侯区、德阳市医保数据等。4. 服务对象服务对象服务对象包括各地市社保局、卫计委、商用保险公司、医疗机构、药品供应商、普通参保人员等。5. 应用场景应用场景场景 1：费用审核，医保局、卫计委、商用保险公司的费用报销审核，识别出 不合理，违规，带欺诈性质的报销行为进行处罚。保险大数据服务系统市场前景分析 第 5 页 共 9 页场景 2：清晰掌握基金去向，对基金问题分布，问题严重程度，进行量化。保险大数据服务系统市场前景分析 第 6 页 共 9 页场景 3：对于医保基金，新农合基金的运行状况提前给出预测，提前感知基金 运行问题，确保基金运行安全。场景 4：可根据决策者制定的医保报销方案，从多个维度评估方案调整对基金 的影响，让基金的政策调整做到有理有据科学决策。保险大数据服务系统市场前景分析 第 7 页 共 9 页场景 5：对所有疾病建立知识库，包含用药、检查检验和手术的临床诊疗数据 以及住院情况，为决策制定提供事实参考。场景 6：对基金的使用情况做深层次、多角度分析，详细掌控基金使用情况。保险大数据服务系统市场前景分析 第 8 页 共 9 页场景 7：建立医疗健康档案，对高危人群进行重点管理，提前进行健康干预， 降低医疗开支。保险大数据服务系统市场前景分析 第 9 页 共 9 页7.7.市场效益分析市场效益分析软件预期生命周期 5 年，预期经济效益如下表产品定价/万元预期销售量/套预期销售额/万元2016 年2017 年2018 年2019 年2020 年合计