主讲教师：王蔚琛主讲教师：王蔚琛 邮箱：lbs-1980163.com 球球：1972150495第三章水、电解质代谢紊乱一、脱水（dehydration）各种原因引起的体液容量特别是细 胞外液量的明显减少（2% ），并出 现一系列功能、代谢变化的病理过程。高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水什么原因和机制可以引起这些脱水？不同类型脱水对机体的影响是什么？三种类型脱水有什么区别？ 高渗性脱水Hypertonic dehydration失水、失钠，失水 失钠，血清Na+ 150mmol/L，血浆渗透压 310mmol/L，失内 失外。 低容量性高钠血症1.病因和机制(1)饮水不足：水源断绝不能饮水渴感障碍(2)失水过多 ：高渗性脱水高渗性脱水(2)失水过多 ：经呼吸道失水-过度通气经皮肤失水-发热、甲亢经肾失水-尿崩症和渗透性利尿经胃肠道失水-呕吐和腹泻高渗性脱水高渗性脱水*常常是综合性的：摄入水不足如：婴幼儿腹泻，可由于胃肠道失液发热引起的大量出汗呼吸增快高渗性脱水口渴感正常的人一般不会引起高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水v某患者因急性胃肠炎反复呕吐伴高热一天而入院 ，该患者可发生何种类型水电解质紊乱？A.等渗性脱水 B.高渗性脱水 C.低渗性脱水 D.细胞外液增多的高钠血症 E.细胞外液减少的低钠血症2.对机体的影响（1）口渴：尿量，比重（ADH增多,水重吸收多）（2）尿液改变：高渗性脱水高渗性脱水细胞内液进入高渗细胞外液脱水的主要部位：（3）体液改变：细胞内液使细胞外液得到水分补充，不易发生休克（1）渴感（2）尿液改变（3）细胞内液外移脑细胞脱水局部脑出血和蛛网膜下腔出血（6）脱水热（严重脱水 ）（5）中枢神经系统功能障碍：高渗性脱水高渗性脱水2.对机体的影响（4）尿钠：早期变化不大或增高，晚期血容量明显减少，尿钠减少严重脱水循环血量减少交感神经 RAAS皮肤血管皮肤血管 收缩，散收缩，散 热减少热减少体温调节中枢神经细胞脱 水而功能障碍（婴幼儿）细胞外高渗细胞内液外 移，汗腺细 胞脱水排汗减少排汗减少散热障碍散热障碍（6）脱水热（严重脱水 ）1.主要发病环节ECF高渗 2.主要脱水部位ICF减少 3.对机体的主要影响CSN系统高渗性脱水高渗性脱水的主要特征的主要特征4.防治的病理生理基础 （1）防治原发病,去除病因（2）适当补液，补糖（5葡萄糖）为主，先糖后盐（3）注意补钠 （4）适当补钾 （二） 低渗性脱水失水、失钠，失水 失钠，血清Na+ 130mmol/L，血浆渗透压 280mmol/L，失内 失外。低容量性低钠血症Hypotonic dehydration1.病因和机制(1)体液丢失而只补水(2)肾性失钠 ：低渗性脱水低渗性脱水消化液丢失只补水：皮肤丢失只补水第三间隙积聚丢失只补水(2)肾性失钠 ：低渗性脱水低渗性脱水排钠利尿剂肾上腺皮质功能不全-醛固酮减少慢性间质性肾疾患肾小管酸中毒重要条件：只注意补充水，忽略了补钠2.对机体的影响（1）无口渴 ：尿量 ，比重 （ADH减少,水重吸收减少）（2）尿液改变：低渗性脱水低渗性脱水细胞外液进入高渗细胞内液脱水的主要部位：（3）体液改变：细胞外液细胞外液脱水明显，易发生休克外周循环衰竭：外周循环衰竭：直立性眩晕、动脉压降低、脉搏细速直立性眩晕、动脉压降低、脉搏细速 、静脉萎陷、四肢厥冷、尿量减少、静脉萎陷、四肢厥冷、尿量减少口渴不明显早期ADH分泌受抑，尿量不减少细胞外液向细胞内转移（1）无渴感（2）尿液改变（3）细胞外液内移（4）脱水征明显2.对机体的影响（5）尿钠：早期尿钠明显减少，晚期严重低血容量尿钠回升低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水的主要特征的主要特征1.主要发病环节ECF低渗 2.主要脱水部位ECF减少 3.对机体的主要影响低血容量性休克4.防治的病理生理基础 1、去除病因2、补液3、抢救休克轻、中度补盐为主，先补盐，后补糖；重者可用3-5%高渗盐水补钾低渗性脱水低渗性脱水1、低渗性脱水患者体液丢失的特点是 A.细胞内液无丢失，仅丢失细胞外液 B.细胞内液无丢失，仅丢失血浆C.细胞内液无丢失，仅丢失组织间液 D.细胞外液无丢失，仅丢失细胞内液 E.细胞内液和外液均明显丢失2.小儿严重腹泻数日后未经处理可发生 A高渗性脱水 B低渗性脱水 C等渗性脱水 D全身性水肿 E水中毒3、下述有关高渗性、低渗性脱水描述哪一项是正确的 A.临床上最常见的是高渗性脱水 B.分别由不同的原因引起，其病生变化相同 C.均有明显口渴、尿少症状 D.细胞内、外液量都会减少 E.严重时都可因血容量明显减少而导致循环障碍 4、低容量性低钠血症对机体的影响有 A.直立性眩晕 B.血压下降 C.脉搏细速 D.皮肤弹性减弱 E.尿比重增高 等渗性脱水 Isotonic dehydration失水、失钠，失水 失钠，血清Na+ 130-150mmol/L，血浆渗透压 280-310mmol/L。失内 失外低容量性正钠血症1.病因和机制等渗性脱水等渗性脱水等渗体液大量丢失，短期内属于等渗性脱水经消化道丢失：大量呕吐腹泻或胃肠引流后经体表丢失：大面积烧伤、创伤体内大量液体潴留：大量胸水、腹水形成 对机体的影响等 渗 脱 水渗透压 感受器液体不转移渴感不明显ADH、ALD分泌尿量、 尿钠 比重脱水症循环衰竭、休克高渗性脱水等渗性脱水低渗性脱水只补水只补水不处理不处理低渗性脱水与高渗性脱水的比较低渗性脱水高渗性脱水原 因失水失钠 血清钠浓度 150mmol/L 血浆渗透压310mmol/L 主要失水部位细胞外液细胞内液 口 渴早期无，重度有明显脱水貌明显早期不明显低渗性脱水与高渗性脱水的比较低渗性脱水高渗性脱水脱水热无有 外周衰竭早期可发生轻症无 血压尿钠肾外性 肾性 轻度偏高，重度减少尿量正常或多减少高容量，水多水多，低渗：水多，等渗：水中毒水肿水多，高渗： 盐中毒概念 ：（一）水中毒由于肾排水能力降低或输水过多， 导致大量低渗性液体在细胞内外潴留 的病理过程。又称高容量性低钠血症 原因和机制 肾排水功能降低输入水增多 ADH分泌异常综合征 对机体的影响水 中 毒渗透压 感受器液体 转移细胞 水肿渴感无抑制ADH分泌尿量不少中枢神经系统血液稀释（1）防治原发病 （2）轻症患者限制水分摄入 （3）重症或急症患者，严格限水，补充高渗盐水，静脉给予利尿剂防治原则概念 ：（二）水肿过多的液体在组织间隙或体腔内积 聚的病理过程。Edema过多的液体积聚在体腔内称积水。等渗液等渗液1、水肿的分类 按范围：全身性水肿局部性水肿 按原因： 按水肿部位：心性水肿 肾性水肿 肝性水肿肺、脑、皮下等请问下列哪种水肿和其他的水肿不一样？A: 肺水肿 B：心性水肿C：皮下水肿D：脑水肿 2、水肿的发生机制组织 间液血 液外界 液体组织间隙血管体外环境血管内外体内外1 1、血管内外液体交换失衡、血管内外液体交换失衡2 2、体内外液体交换失衡、体内外液体交换失衡水肿的发生机制血管内外液体交换示意图有效滤过压有效滤过压= =有效流体静压有效流体静压- -有效胶体渗透压有效胶体渗透压正常机体正常机体生成略大于回流生成略大于回流1 1）毛细血管流体静压升高）毛细血管流体静压升高2 2）血浆胶体渗透压降低）血浆胶体渗透压降低3 3）微血管壁通透性增加）微血管壁通透性增加4 4）淋巴回流障碍）淋巴回流障碍1 1）毛细血管流体静压升高）毛细血管流体静压升高全身性静脉压增高局部性静脉压增高炎性动脉充血血浆白蛋白减少低蛋白血症合成减少：丢失过多：消耗增加：肝硬化、营养不良肾病综合征慢性感染、恶性肿瘤2 2）血浆胶体渗透压降低）血浆胶体渗透压降低钠水滞留：蛋白稀释血浆胶体渗透压降低组织间隙胶体渗透压增高3 3）微血管壁通透性增加）微血管壁通透性增加 恶性肿瘤淋巴管转移 乳癌根治术 丝虫病4 4）淋巴回流受阻）淋巴回流受阻1 1、血管内外液体交换失衡、血管内外液体交换失衡2 2、体内外液体交换失衡、体内外液体交换失衡水肿的发生机制肾小球滤出钠、水99%-99.5% 重吸收0.5%-1% 形成终尿近曲小管 主动重吸收远曲小管 受激素调节1）肾小球滤过率降低2）肾小管重吸收功能增强心房钠尿肽分泌减少滤过分数增加肾血流重分布醛固酮分泌增多抗利尿激素分泌增多1）肾小球滤过率降低单位时间内两肾生成滤液的量 滤过膜通透性降低 滤过膜面积减少 有效滤过压减少血容量减少交感肾上腺髓质系统交感肾上腺髓质系统肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统入球小动脉入球小动脉收缩收缩肾脏血流减少，肾小球肾脏血流减少，肾小球 滤过率降低，可以滤过率降低，可以补充补充 有效循环血量有效循环血量2）肾小管重吸收功能增强有效循环血量减少血压下降血钠降低ANP近曲小管钠水 重吸收水肿心房钠尿肽分泌减少心房钠尿肽分泌减少FF=肾小球滤过率肾血浆流量肾小球滤过分数增加肾小球滤过分数增加循环血量减少: 出球小动脉收缩入球小动脉收缩 肾小球滤过率/肾血浆流量 滤过分数增加因血浆从肾小球滤出增多 管周血管中胶体渗透压相对增高 血流量减少，流体静压相对降低 近曲小管重吸收钠水增多皮质肾单位 85% 90% 髓袢短滤过作用近髓肾单位 15% 10% 髓袢长重吸收强数量 血量交感神经 RAAS肾血流重分布肾血流重分布肾血流重分布作用醛固酮分泌增多醛固酮分泌增多产生增加灭活减少抗利尿激素分泌增多抗利尿激素分泌增多有效循环血量减少，RAAS激活循环血量减少肾动脉压下降致密斑钠负荷交感神经兴奋近球细胞 肾素 血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素 血管紧张素 无活性物质肾上腺 肾小管对钠 （及水）的 重吸收血容量肾动脉压转换酶氨激肽酶各种肽酶细胞外液K+Na+血管收缩+ +醛固酮1）肾小球滤过率降低2）肾小管重吸收功能增强心房钠尿肽分泌减少滤过分数增加肾血流重分布肾血流重分布醛固酮分泌增多抗利尿激素分泌增多近曲小管对钠水重吸收增多近曲小管对钠水重吸收增多远曲小管重吸收增多远曲小管重吸收增多球 管 平 衡 失 调2、水肿特点及影响 水肿的特点1） 水肿液的性状特点水肿液比重蛋白 (g/L)细胞漏出液1.01525500/100ml渗出液1.01830-50较多白细胞2） 水肿的皮肤特点显性水肿 隐性水肿3） 分布特点心性水肿 肾性水肿 肝性水肿水肿对机体的影响 “安全阀” 器官功能障碍 细胞营养障碍 稀释毒素、运送抗体本章内容重点1、高渗性与低渗性脱水的比较 2、掌握水中毒、水肿的概念 3、掌握水肿的发生机制