第七章 临床常用生物化学检测 主 要 内 容n以物质分类为主：血糖、血脂、电解质n以器官和组织损伤为主：内分泌腺、心肌损伤相关生化改变n临床酶学及临床治疗药物检测n目的：临床诊断、鉴别诊断、病情观察、预后判断和指导治疗讲 授 重 点n血糖及其代谢产物检测的参考值及其临床意义n血清脂质和脂蛋白检测的参考值及其临床意义n心肌酶和心肌蛋白检测的项目及临床意义第一节 血糖及其代谢产物的检测教学目的与要求n掌握空腹血糖的正常值及其临床意义n掌握口服葡萄糖耐量试验临床意义n掌握胰岛素释放试验的临床意义n熟悉血清C-肽检测的临床意义n熟悉糖化血红蛋白检测的临床意义前 言n血糖定义：糖类是体内绝大多数细胞 的主要能源，其中具重要意义的是葡 萄糖。血液中的葡萄糖常称为血糖。 正常人空腹血糖浓度相对恒定在3.9 6.1mmol/L范围内。血糖的来源与去路血糖浓度的调节n组织器官代谢调节: 肝、肾n激素的调节：降低血糖：胰岛素升高血糖：胰高血糖素、肾上腺 素、肾上腺 皮质激素、生长素与甲状 腺素n神经系统的调节：通过控制激素的分 泌调节血糖胰岛素：是体内唯一降低血糖的激素，由 胰岛-细胞合成。作 用：n促进肌肉、脂肪组织细胞膜对葡萄糖通透 性，使之容易进入细胞内n加速糖原合成，抑制糖原分解n促进糖氧化n促进糖变脂肪n抑制糖异生胰高血糖素：胰高血糖素是胰岛细胞分泌 的一种多肽激素，为胰岛素的主要拮抗激素 ，其主要靶器官为肝脏和肾脏。 作 用：n促进肝糖原分解，血糖升高n抑制糖酵解，促进糖异生，使非糖物质 （丙酮酸、乳酸和氨基酸等）迅速异生为 糖n加速脂肪动员，促进脂肪分解n糖皮质激素：糖皮质激素是肾上腺皮质 分泌的类固醇激素，可引起血糖升高。主要抑 制肝外组织自血液中吸取葡萄糖，并能促进肌 肉中蛋白质的分解，产生的氨基酸是糖异生原 料。促进糖异生关键酶的合成，从而促进糖异 生n肾上腺素：肾上腺素是强有力的升血糖激 素，主要在应激状态下发挥作用，对血糖浓度 的调节与胰高血糖素相似。可促进肝糖原分解 ，还促进肌糖原经糖酵解分解成乳酸，乳酸是 糖异生的原料，可间接升高血糖n生长素：生长素主要表现为对抗胰岛素的 作用，使血糖浓度升高糖代谢障碍-血糖水平紊乱血糖水平紊乱血糖水平紊乱高血糖低血糖病理性生理性病理性生理性高 血 糖n生理性：暂时，饮食性、情感性n病理性：持久，内分泌功能障碍糖尿病：病因和发病机理尚未完全阐明的内分 泌代谢性疾病，以高血糖为其主要标志，常见于 内分泌机能紊乱。可分为胰岛素依赖型（I型）和 非胰岛素依赖型（II型）两类，II型糖尿病有更强 的遗传性。此外还有一些继发性糖尿病，大都继 发于胰岛组织广泛破坏的疾病，如胰腺炎、胰腺 切除后等，或由于引起胰岛素拮抗的激素分泌过 多的疾病，如：甲状腺机能亢进、肢端肥大症、 皮质醇增多症等三多一少症状：多食、多饮、多尿、体重减轻低 血 糖n生理性：饥饿时间过长、持续剧烈运 动n病理性 胰岛-细胞器质性病变（增生、肿瘤 ） 抗胰岛素的激素分泌不足（皮质功能 降低） 严重肝病高血糖危害n降低免疫功能和增加感染性并发症， 成为独立因素影响危重症预后n长期慢性高血糖可导致心脑肾损害， 视网膜病变和神经病变n减慢伤口愈合n高血糖毒性 .低血糖危害n低血糖时，体内的肾上腺素、糖皮质激素、 胰高血糖素及生长激素等升糖激素增加，造 成血糖波动，病情加重n长期反复严重的低血糖发作可导致中枢神经 系统不可逆的损害，引起病人性格变异、精 神失常、痴呆等n 低血糖还可以刺激心血管系统，促发心律 失常、心肌梗塞、脑卒中等 n低血糖昏迷过久未被发现可造成死亡 .Specific termnFBG （fasting blood glucose) 空腹血糖nFPG（ fasting plasma glucose) 空腹血浆葡萄糖nIFG (impaired fasting glucose) 空腹血糖受损nGTT (glucose tolerance test ) 葡萄糖耐量试验nOGTT ( oral GTT) 口服葡萄糖耐量 试验nDiabetes 糖尿病nIGT (impaired glucose tolerance) 糖耐量异常nNGT(normal glucose tolerance) 正常糖耐量nInsulin 胰岛素nGHb（glycosylated hemoglobin） 糖化血红蛋白空腹血糖的检测 n空腹血糖(FBG)是诊断糖尿病代谢紊乱的最常 用和最重要的指标，是目前诊断糖尿病的主要 依据，也是糖尿病病情判断、疗效观察的主要 依据。标本不同，其检测结果也不同，其中以 空腹血浆葡萄糖检测较为方便,且结果也最可靠 。FBG易受肝脏功能、内分泌激素、神经因素 和抗凝剂等多种因素的影响,且不同的检测方法, 其结果也不尽相同。n参考值 3.96.1mmol/L （葡萄糖氧化酶法）3.96.4mmol/L （邻甲苯胺法）血糖检测适应证 n门诊患者或住院患者糖尿病筛检n糖尿病治疗检测n评价碳水化合物代谢（如孕妇、急慢性肝病等）高血糖症血糖检测适应证 n糖尿病治疗时出现低血糖有关症状n排除临床表现健康的低血糖患者（胰岛素瘤除外）n患者的低血糖症相关症状n新生儿低血糖症状的检测n儿童期先天性代谢障碍的相关线索。低血糖症FBG增高临床意义n空腹血糖增高未达到诊断糖尿病标准称空腹血糖受损（impaired fasting glucose, IFG)；大于7.00 mmol/L称高血糖症（轻、中、重度）；大于肾 糖阈时尿糖可呈阳性。n生理性增高 餐后1-2小时、高糖饮食、激烈运 动、情绪激动等n 病理性增高 多见于胰岛素相对或绝对不足。 糖尿病；内分泌系统疾病（垂体前叶功能 亢进，肾上腺皮质功能亢进，甲亢，胰高血糖素 瘤）；肝脏和胰腺疾病（严重肝病、坏死性胰 腺炎、胰腺癌）；应激（颅内压升高、心肌梗 死、大面积烧伤）；药物（口服避孕药、泼尼 松)；其他（高热、呕吐、腹泻、脱水、缺氧 ）FBG减低临床意义n小于3.9mmol/L为血糖减低，小于2.8mmol/L时 为低血糖症n生理性减低 饥饿、长期激烈运动、妊娠期等n病理性减低 胰岛素过多（口服、胰岛细 胞增生或肿瘤）；对抗胰岛素的激素分泌不 足(肾上腺皮质激素、生长激素缺乏）；肝糖 原贮存缺乏（急性重型肝炎、肝癌等）；先 天性糖原代谢酶缺乏；乙醇中毒；消耗性 疾病（严重营氧不良，恶病质等）；非降糖 药物影响（黄胺药等）；特发性低血糖（多 与精神刺激、焦虑和恐惧有关 ）口服葡萄糖耐量试验(OGTT) n葡萄糖耐量试验是检测葡萄糖代谢功能的试验 ，主要用于诊断症状不明显或血糖升高不明显 的可疑糖尿病。n耐糖现象：正常人口服一定量的葡萄糖后，暂 时升高的血糖刺激了胰岛素的分泌增加，使血 糖在短时间内降至空腹水平，此为耐糖现象。 n糖耐量异常：当糖代谢紊乱时，口服一定量的 葡萄糖后血糖急剧升高,或升高不明显,但短时间 内不能降至空腹水平(或原来水平)，或称糖耐量 降低。OGTT的适应证 n有糖尿病症状，但空腹血糖未达到诊断标 准者。n无糖尿病症状，随机血糖或空腹血糖异常 ，以及有过一过性糖尿者。n无糖尿病症状，但有明显的糖尿病家族史 。n妊娠期、甲状腺功能亢进症、肝脏疾病时 出现糖尿者。n分娩巨大胎儿或有巨大胎儿史的妇女。n原因不明的肾脏疾病或视网膜病变。OGTT操作方法 试验前三天每日食物中糖含量不低于 150g，且维持正常活动，影响试验药物应在三 天前停用。试验前应禁食10-16h，坐位采血后 5分钟内饮入250ml含75g葡萄糖的糖水,以后每 隔30分钟采血一次（FPG，30min, 1h, 2h, 3h) 。于采血同时留尿测定尿糖。试验过程中不可 吸烟、喝咖啡、茶和进食。儿童给予葡萄糖量 为1.75g/kg，但最多不超过75g。OGTT的临床意义 OGTT是一种葡萄糖负荷试验 ，用以了解机体对葡萄糖代谢的调节能 力，是糖尿病和低血糖症的重要诊断性 试验，临床上主要用于诊断糖尿病、判 断糖耐量异常（IGT)、鉴别尿糖和低血 糖症。 正常OGTT n空腹血糖：3.9-6.1mmol/Ln30min-1h血糖峰值浓度达高峰（一般7.8-9.0mmol/L），峰值不超过11.1 mmol/Ln口服葡萄糖2h血糖浓度 (PG)小于7.8 mmol/Ln3h血糖恢复至空腹水平n各检测点的尿糖均为阴性 诊断糖尿病临床上有以下条件者，即可诊断糖尿病。糖尿病症状+空腹血糖（FPG）大于 7.0mmol/LOGTT血糖峰值11.1mmol/L，OGTT 2h PG 11.1mmol/L糖尿病症状+随机血糖大于11.1mmol/L，且 伴有尿糖阳性者。 特征：nFPG降低；n服糖后血糖升高不明显，不出现血糖高峰， 曲线低平；n2h PG仍处于低水平。原因：可由于胃排空延迟，小肠吸收不良引 起或脑垂体、肾上腺皮质功能减退、甲状腺功 能减退及胰岛素分泌过多、胰岛B细胞瘤等引 起。此时由于糖异生作用降低，组织对糖的氧 化利用加强而表现为糖耐量增加。平坦型糖耐量曲线储存延迟型糖耐量曲线特征：口服葡萄糖后血糖急剧升高，提前出现峰 值，且峰值11.1mmol/L，而2hPG又低于空腹 水平原因：常见于胃切除或严重肝损伤。由于 胃切除后胃肠道迅速吸收葡萄糖或肝脏不能迅 速摄取和处理葡萄糖而使血糖急剧增高,反应性 引起胰岛素分泌增高,进一步导致肝外组织利用 葡萄糖增多,而使2hPG明显降低。鉴别低血糖n功能性低血糖：FPG正常，空腹葡萄糖 后出现高峰时间及峰值均正常，但23 后出现低血糖，见于特发性低血糖n肝源性低血糖：FPG低于正常，口服葡 萄糖后血糖高峰提前并高于正常，且尿糖 阳性。见于广泛性肝损伤、病毒性肝炎等血清胰岛素检测胰岛素是由胰岛细胞所产生并 且第一个被测序的蛋白质激素，也是首 次通过重组DNA技术生产的蛋白质。 主要作用的靶器官是肝、骨骼肌和脂肪 组织，促进这些组织细胞摄取葡萄糖， 促进葡萄糖转化成糖原或脂肪贮存，抑 制肝脏的糖异生，刺激蛋白质合成并抑 制蛋白质分解，总效应是降低血糖。 胰岛素释放试验n胰岛素释放试验：在OGTT的同时，分 别于空腹和口服葡萄糖后30、60、120、 180分钟检测血清胰岛素浓度的变化。n参考值空腹胰岛素：10-20mU/L, 胰岛素（ U/L）/血糖（mg/dl）0.4(mu/l:mg%)其他：肥胖、肝功能损伤、肾功能不全、肢端肥大 症、巨人症等血清胰岛素水平增高；腺垂体功能低下 、肾上腺皮质功能不全或饥饿血清胰岛素降低C-肽的检测 nC-肽特征：胰岛素原被分解为胰岛素和C-肽。 C-肽无生物学活性，不受肝脏和肾脏胰岛素酶的 灭活，仅在肾脏中降解和代谢。C-肽与外源性胰 岛素无抗原交叉，其生成量不受外源性胰岛素的 影响，检测C-肽也不受胰岛素抗体的干扰。C-肽 水平可更好评价胰岛B细胞分泌功能和储备功能n参考值：空腹C-肽0.3-1.3nmol/L。C-肽释放试 验：口服葡萄糖后30-60分钟出现高峰，峰值为 空腹C-肽的5-6倍C-肽测定的临床意义C-肽检测常用于糖尿病的分型诊断，且C- 肽可以真实反映实际胰岛素水平，故也可以指 导胰岛素用量的调整nC-肽水平增高：胰岛B细胞瘤时空腹血 清C-肽增高，C-肽释放试验呈高水平曲线。 肝硬化时血清C-肽增高，且C-肽/胰岛素比值 降低nC-肽水平降低：空腹C-肽降低，见于糖 尿病。C-释放试验：空腹葡萄糖后1血清C -肽降低提示胰岛B细胞储备功能不足。释放曲 线低平提示1型