营业性演出申请登记表（注：该表由行政机关提供，红色部分由申请人填写）（注：该表由行政机关提供，红色部分由申请人填写）演出举办单位/个人长春市 XXXX 有限公司/张 XX证号2100XXXX （注（注： 演出举办单位的演出举办单位的 娱娱 乐经营许可证号乐经营许可证号）地址长春市朝阳区 XX 街道 （注（注： 演出举办单位的工商执演出举办单位的工商执 照注册地址照注册地址) )结果送达自取/挂号信/快递到付（注：选择一项填写）（注：选择一项填写）申请事项举办香港特别行政区、澳门特别行政区、 台湾地区的文艺表演团体、个人参加的营 业性演出审批（注（注：选择填写举办选择填写举办/ /变更变更/ /备案）备案）演出名称XXXX原批文号（注：变更（注：变更/ /备案填写）备案填写）主要演出类型（注：选择填写流行乐（注：选择填写流行乐/ /古典乐古典乐/ /其他其他 只能填写一项）只能填写一项）备注（注：演出类型栏选择（注：演出类型栏选择“其他其他”的在此填写具体类型名称）的在此填写具体类型名称）（注：填写入境停留日期、时间、巡演首演地等）（注：填写入境停留日期、时间、巡演首演地等）入境停留日期20XX-XX-XX 至 20XX-XX-XX入境停留时间15 日本轮巡演首演地吉林长春（注：具体到地级市）（注：具体到地级市）演出（剧）节目见附件主要演员（团体）全体演员名单见附件本地演出场所 1XXX 大剧院日期201X-X-X 至 201X-X-X场次1地址 1吉林省长春市绿园区 XXX 街 XX 号（注：根据实际情况填写）（注：根据实际情况填写）本地演出场所 2XXX 剧场日期201X-X-X 至 201X-X-X场次2地址 2吉林省长春市绿园区 XXX 街路 XX 号（注：根据实际情况填写）（注：根据实际情况填写）本地演出场所 3XXX 体育场日期201X-X-X 至 201X-X-X场次3地址 3吉林省长春市高新区 XXX 街 XX 号（注：根据实际情况填写）（注：根据实际情况填写）本地演出场所 4XXX 礼堂日期201X-X-X 至 201X-X-X场次1地址 4吉林省长春市二道区 XXX 路 XX 号（注：根据实际情况填写）（注：根据实际情况填写）项目联系人姓名张 XX我（单位）申请举办营业性演出，遵 守营业性演出管理条例及营业性演 出管理条例实施细则等相关规定，确保 所提供的申报材料全部真实有效，并且对 材料实质内容的真实性负责。（注：此处加（注：此处加盖单位公章）盖单位公章）演出经纪人员证号演出经纪机构填写项目联系人移动电话181XXXXXXXX项目联系人固定电话0431-8811XXXX我单位近 2 年内无违反营业性演出管 理条例及其实施细则的情形。（注：该（注：该 项内容申请涉港澳台营业性演出时填写）项内容申请涉港澳台营业性演出时填写）20XX 年 XX 月 XX 日