第十六章 妊娠的临床生物化学卫生部“十一五” 规划教材 全国高等医药教材建设研究会规划教材教学目标n掌握：妊娠期的生物化学变化； 妊娠及围产期的临床生物化学诊断（hCG）n熟悉：妊娠中的胎儿疾患；常见胎儿先天性缺陷及常用筛查指标； 妊娠及围产期相关的实验室检测指标评价n了解：正常妊娠过程； 妊娠期的母体疾患主要内容 一、正常妊娠 二、妊娠及围产期相关疾病的生物化学诊断 三、妊娠及围产期相关疾病的实验室检测指标评价 第一节 正常妊娠 一、胚胎及胎儿发育一、胚胎及胎儿发育 二、胎盘二、胎盘 三、羊水三、羊水 四、妊娠期母体生物化学变化四、妊娠期母体生物化学变化 五、妊娠期胎儿生物化学变化五、妊娠期胎儿生物化学变化 n妊娠（pregnancy）是胚胎和胎儿在母体内发育成熟 的过程。n胎儿的预计出生日期称预产期(EDC)。从末次月经（LMP）的第一天开始算起，正常妊娠持续约40周。n妊娠被分为三个阶段，每段三个月，略长于13周。概 述一、胚胎（embryo）及胎儿发育 第一三月期第二三月期第三三月期孕早期：0孕中期：13妊娠分期孕晚期：28出生孕早期：胚胎发育 器官形成10w左右：胎儿形成 孕中期：器官逐渐成熟 孕晚期：器官完全成熟胎盘结构羊膜叶状绒毛膜底蜕膜 二、胎盘（placenta） 胎盘功能代谢功能：气体交换营养物供应排出废物防御功能内分泌及免疫功能胎盘的物质转运功能不转运大多数蛋白质；甲状腺素；母体IgM、IgA； 母体和胎儿红细胞限制性被动运输游离甾体类化合物；甾体类硫酸盐； 游离脂肪酸 被动运输分子量5kD、脂溶性物质； 氧、二氧化碳；钠、氯、尿素、乙醇等跨细胞膜主动运 输葡萄糖；多种氨基酸；Ca2+受体介导的细胞 摄取母体IgG、胰岛素、低密度脂蛋白胎盘激素蛋白质类激素：类固醇激素：HCG PLP E2 E3 E1妊娠期雌激素75%95%来源 于胎儿-胎盘复合体人类绒毛膜促性腺激素 （human chorionic gonadotropin，HCG） 产生：胎盘合体滋养层细胞。结构：糖蛋白 和亚基组成。清除：肝脏和肾脏进行。作用：在妊娠的前几周维持卵巢黄体的分泌 功能，以支持早期胚胎发育的需要。人类绒毛膜促性腺激素蛋白结构示意图人类绒毛膜促性腺激素蛋白结构示意图胎盘催乳素（placental lactogen，PL） 产生：胎盘合体滋养层细胞。 结构：单链多肽 与生长激素有96%同源性。与催乳素有67%同源性。 作用：催乳 代谢调节 促进生长 促黄体生成促红细胞生成 刺激醛固酮分泌。胎盘甾体类激素(steroid hormone)种类：孕酮和雌激素。产生：孕酮：胎盘利用母体的胆固醇合成。雌激素：胎盘从中间产物17-羟孕酮 合成E1、E2、E3。作用：维持子宫内膜的正常形态和功能、充足血供，并为分娩做准备。羊水：是胎儿在子宫内生活的环境，由胎盘、 胎儿肾脏、皮肤、皮膜、肺及肠等器官产生。羊水功能：保护胎儿:利于胎儿活动、缓冲可能的伤害 并维持恒温。保护母体:减少胎动引起的不适感。三、羊水（amniotic fluid） 羊水量：20周时400ml38周时1000ml足月时800ml羊水过少（oligohydramnios）:子宫内膜生长迟缓和胎儿输尿管异常。羊水过多（polyhydramnios）:妊娠期糖尿病、严 重的Rh血型不相容、胎儿食管闭锁、多胎妊娠、无脑畸形和脊柱裂。羊水的组成：早期羊水：类似于细胞外液。妊娠后期：钠离子浓度和渗透压降低；尿素、 肌酐和尿酸浓度增加；羊水表面活性蛋白质 (SP-A)增加。n妊娠过程中产生大量雌激素、孕酮、泌乳素和 皮质类固醇，影响母体的代谢、生理和内分泌系 统。n妊娠期母体生物化学代谢的特点：对血管紧张 素的抵抗性增加，脂肪利用比葡萄糖利用强，肝 脏合成甲状腺素结合蛋白、类固醇结合蛋白、纤 维蛋白原和其它蛋白质增加。四、妊娠期母体生物化学变化 母体血液学的变化l 血容量平均增加45%l 血红蛋白、红细胞计数和血细胞比 积下降l 、和因子增加l 凝血酶原、和因子不变l 和X因子反而呈轻度下降 母体血清蛋白及肝功能变化n总蛋白可n肝脏合成转运蛋白增多: 皮质醇结合球蛋白 甲状腺素结合球蛋白 性激素结合球蛋白n肝功能实验:ALP 2倍多母体肾功能的改变 血容量增加 孕妇及胎儿代谢产物增加 肾血浆流量及GFR增加 母体脂代谢变化妊娠期由于激素水平变化导致妊娠期发生高脂血症 母体糖代谢变化 妊娠妇女常发生糖尿症 妊娠极早期就可出现尿糖排泄量增加母体内分泌变化孕酮 妊娠早期:卵巢黄体分泌足量孕酮。50天后:胎盘产生足够孕酮。皮质醇皮质醇结合球蛋白皮质醇代谢清除血浆皮质醇甲状旁腺素 PTH增加约40%甲状腺激素hCG具TSH样活性E2甲状腺分泌T3、T4 FT3、FT4不变肝合成TBG 其他 催乳素分泌增加达10倍。促黄体生成素(LH)和卵泡刺激素( FSH) 分泌。促甲状腺激素（TSH）基本维持不变。肝功能 胎儿肝脏发育不完全成熟新生儿出 现生理性黄疸。 肾功能胎儿水、电解质平衡主要靠胎盘完成 。胎儿出生后，肾脏功能就完全成熟。五、妊娠期胎儿生物化学变化肺功能 胎儿肺脏发育包含两个方面：胎儿肺脏的形态学发育。肺表面活性物质的合成、储存和释放。肺表面活性物主要有:高饱和脂肪酸卵磷脂。磷脂酰甘油。表面活性蛋白。血红蛋白 胚胎最先产生胚胎型血红蛋白。随后被胎 儿血红蛋白（HbF）取代。第1个三月期末HbF可升高至90%左右，其余10%为HbA。第36周后HbF下降。HbF对氧的亲和力较HbA为高。 第二节 妊娠及围产期相关疾病的生物化学诊断 一、妊娠及围产期相关疾病一、妊娠及围产期相关疾病 二、妊娠及围产期相关疾病的实验诊断指标二、妊娠及围产期相关疾病的实验诊断指标 妊娠的早期诊断妊娠期血清hCG浓度变化（一）血hCG测定免疫放射分析、酶联免疫分析、化学发光技术（二）尿液hCG定性试条最常用，受试者可自行检查胎盘紊乱血、尿hCG及-hCG用于葡萄胎（hydatidiform mole） 绒癌（choriocarinoma）的诊断。 葡萄胎绒 癌产生大量hCG一、妊娠及围产期相关疾病 异位妊娠（ectopic pregnancy）受精卵在子 宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。胚胎发育受限hCG产生量较少 血清hCG水平低于同孕期正常妊娠妇女 异位妊娠示意图异位妊娠示意图 异位妊娠的诊断n囊胚着床于宫体以外时，称异位妊娠。n典型三联症：下腹疼痛、阴道流血和附件包块 。严重并发症是输卵管破裂出血。n早期发现、及时终止妊娠是降低母体大出血和 死亡率的有效办法。n血hCG测定阴性可排除异位妊娠，阳性则需要鉴别是正常或异位妊娠。n异位妊娠时往往血hCG 的浓度降低。结合超声检查有助于异位妊娠的诊断，在受孕24天后或更晚时超声扫描未发现妊娠囊可以作为异位妊娠的证据。早产（preterm labor） 早产是指妊娠满28周至不满37周间分娩者。早产婴儿具有发生致死性并发症的高危险性：肺不成熟导致的呼吸窘迫征主要包括 脑室内出血等羊膜早破可增加胎儿感染的可能性早产的监测指标：胎儿纤维连接蛋白（fetal fibbronectin，fFN）是一种细胞外基质蛋白，由绒毛膜产生，存在与胎膜、蜕膜及羊水中。 检测阴道液体中fFN可反映羊膜的完整性，具有较高的阳性预测值。妊娠期高血压综合征（pregnancy induced hypertension，PIH）子宫张力过高子宫胎盘缺血肾素-血管紧张素-醛固酮-前列腺素系统紊乱内皮素增高全身小动脉痉挛凝血与抗凝血平衡失调某些特殊的免疫排斥反应或过敏反应微量元素：钙、锌、硒等缺乏PIH血液粘度高，血浆粘度比值1.6； 血液中纤维蛋白降解产物（FDP） 血浆抗凝血酶（AT-）明显 血浆纤维连结蛋白(Fn) Fn 4.0g/L时，94%的孕妇发展为先兆子痫 妊娠期肝脏疾患妊娠性脂肪肝HELLP综合症 妊娠脂肪代谢改变肝内脂肪小泡堆积妊娠性脂肪肝微血管病理性溶血性贫血 弥散性血管内凝血（DIC）PIH 肝肾损害HELLP肝脏酶谱升高 LDH急剧升高 AST和ALT 达正常上限的210倍 血小板减少妊娠期病毒性肝炎晚期妊娠感染乙肝病毒或慢性带毒者时，病毒会通过母婴传播感染胎儿。 妊娠期肾功能衰竭新生儿肺不成熟及呼吸窘迫综合征 主要发生于早产儿孕前血清Cr 265.2mol/L尿素 10.71mmol/L妊娠后常致流产或死胎肺泡再度张开时气道过度膨胀呼气时肺泡塌陷肺泡表面活性物质缺乏病灶性肺不张、肺顺应性逐渐降低IRDS 胎儿神经管缺陷（neural tube defects，NTDs） 叶酸缺乏同型半胱氨酸代谢紊乱神经管缺陷AFP大量进入羊水 母体血液中AFP浓度增加 测定母体AFP水平可检出约90%的开放性神经管缺陷 唐氏综合征（Down，s syndrome，DS） 母体血清AFP、hCG、uE321号染色体q22.1q22.3额外复制21三体智力发育迟缓 肌张力减退 胸廓扁平 先天性心脏病18三体综合征 母体血清AFP、hCG、uE3均降低 18号染色体额外复制 18三体 25%的患儿有脊柱裂或脐突出二、妊娠及围产期相关疾病的实验诊断指标 母体血清诊断指标 羊水穿刺 Rh血 型 不 合 的 管 理分析肺脏成熟度 胎 儿 发 育 及 遗 传 异 常 的 确定 妊娠诊断：确定妊娠最重要的标志是检测血液或尿hCG。妊娠期前8周，母体血清hCG浓度呈对数上升，血清hCG峰值在妊娠810周时出现。 测定血液hCG 亚单位可早期诊断妊娠。 hCG与孕酮异位妊娠诊断异位妊娠妇女与同孕龄妇女相比，hCG水平较低。48小时内血清hCG升高幅度2.0、DSPC5mg/L提示肺成熟。母亲有糖尿病，L/S3、DSPC10 mg/L, 才提示肺成熟。在多胎妊娠，对每个胎儿羊膜腔均应取样。 肺成熟度组合试验 n肺成熟度组合试验同时测定L/S比率、饱和卵磷脂在总卵磷脂中的比率以及磷脂酰甘油和磷脂酰肌醇在总磷脂的比率。n通过冷丙酮沉淀法将高度饱和的卵磷脂与低饱和卵磷脂分离，以便确定饱和的卵磷脂在总卵磷脂中的比率。 泡沫稳定性指数 n羊水中肺表面活性物质达到足够浓度 时，能够形成一个高度稳定的膜，从而 支撑泡沫的架构。但乙醇能将该类物质 从膜中除去。n在固定体积的未稀释羊水 中，逐渐增 加乙醇量并混合，在羊水能支持泡沫稳 定的情况下，记录所需乙醇的最大体积 。 荧光偏振(FPA )n用已二烯（DPH）作为荧光染料，结果以荧光偏振值报告。n用NBD-PC或PC-16 ，结果以磷脂/清蛋白（mg/g）报告。nFPA是目前最普遍使用的定量方法，比测定L/S比率更加精确。薄层小体计数 表面活性物质颗粒从220fl之间。使用血细胞计数仪的血小板通道，可以对羊水中薄层小体微粒直接进行计数测定。 羊水胆红素通过间断性采集羊水并检测羊水胆红素来监测胎儿是否发生溶血性疾病。血糖检测 u妊娠妇女进行血糖检测主要是发现妊娠性糖 尿病及监测妊娠性糖尿病的控制情况。u妊娠1618周所有妊娠妇女均应进行糖尿病 过筛。肾功能实验妊娠期间，肾血流量及肾小球滤过率明显高于未妊娠时。甲胎蛋白（AFP） 母体血清AFP升高预示胎儿神经管缺陷（NTDs）发生的危险性增加，而母体血清AFP降低预示唐氏综合症发生的危险性增加。唐氏综合征过筛实验唐氏过筛实验不是唐氏妊娠的确诊性实验，确诊实验是进行羊水穿刺及绒毛采样，分析胎儿细胞的染色体核型来确诊。血清胆酸对正常妊娠妇女不要求进行常