病例分享：肌萎缩侧索硬化的分型诊治东南大学附属中大医院神经内科 袁宝玉ALS分型v肢体起病型ALS（70%）v延髓起病型ALS（25%）v进行性肌萎缩（PMA）v原发性侧索硬化（PLS）v特殊类型： 连枷臂综合征（FAS） 连枷腿综合征（FLS）Kiernan MC, et al. Lancet 20112v家族性肌萎缩侧索硬化（FALS，5-10%）vALS叠加其他神经变性疾病 FTD-ALS（15%ALS伴发FTD，反之亦然） ALS叠加PDS ALS叠加小脑变性Hardiman,O.et al.Nat Rev Neurol，2011 Robberecht W，et al.Nat Rev Neurosci，2013 3需要与ALS鉴别的疾病v 多灶性运动神经病（MMN）v 脊髓型颈椎病v X-连锁延髓脊髓肌萎缩（Kennedy病）v 单肢肌萎缩（平山病）v 脊髓灰质炎后综合征（PPS）v 副肿瘤性运动神经元综合征v4病例一5病情介绍v男性，65岁，食堂搬运工人 v主诉：双上肢乏力九月余，加重伴肌肉萎缩五月v病史：患者九月前发现双上肢乏力，当时可抓住 东西，但自觉上举困难，无肢体麻木及疼痛，未 予重视；v五月前家人发现患者双肩部肌肉萎缩，双上肢上 举更加困难，无言语不清、吞咽困难，行走正 常。6外院诊治经历v2013年3月颈椎MRI示：1.C3-4、C4-5、C5-6、C6- 7椎间盘突出；2.颈椎退行性变；v肌电图示：双上肢神经源性损害；v肌酸激酶686 U/L，疑诊“运动神经元病”，给予 B族维生素治疗；v2013年7月到上海就诊，仍怀疑“运动神经元病” ，未做肌电图，给予B族维生素及参芪生肌颗粒治 疗。7v病程中，食欲睡眠可，大小便正常；v近半年体重约减轻10公斤；v既往史：否认“高血压、糖尿病、冠心病” 病史；v个人史及家族史：无特殊。8入院查体v神志清楚，语言流利，颅神经检查未见异常； v双上肢近端肌肉、骨间肌、大小鱼际肌萎缩，左上 肢肌力3-4-4-4，右上肢肌力3-4-4-4，双下肢肌力 5级； v双侧肱三头肌反射（+），肱二头肌及桡骨膜反射未 引出，双膝反射（+），跟腱反射（+）； v双侧Babinski征（+），双侧掌颌反射（-），下颌 反射（-），吸吮反射（-）； v全身深浅感觉无异常。9入院后检查v腰穿压力正常，CSF常规生化无异常；v风湿指标正常（CRP、ESR、抗核抗体系列）；v肿瘤抗原均未见异常；v血清M蛋白分析未检出单克隆免疫球蛋白。10病情分析v 老年男性，隐匿起病，逐渐加重，首发症状为双上肢近端无力，逐渐累及到远端肌肉，无明显下肢及球部肌肉受累，有上运动神经元损害的证据，无感觉障碍。v 患者影像学发现有椎间盘突出，肌酶增高，诊断需要考虑： 脊髓型颈椎病 ALS 肢带型肌营养不良 代谢性肌病11肌电图-神经传导12F波、针极肌电图13传导阻滞检测左侧正中神经右侧正中神经左侧尺神经右侧尺神经阻滞？无传导阻滞无传导阻滞无传导阻滞14肌电图总结v 患者主要异常为CMAP波幅降低，感觉神经检查未见异常；v 双上肢F波基本引不出；v 双侧正中神经、尺神经节段检查未见肯定传导阻滞；v 针极肌电图提示上肢远端及近端肌肉均发现失神经电位和慢性神经源性损害的表现，右侧胸椎旁肌可见失神经电位，胸锁乳突肌可见慢性神经源性损害表现，双侧胫前肌未见明显异常。肌电图结论： 1、右上肢、胸锁乳突肌、胸椎旁肌神经源性损害，建议三个月复查。 2、双侧正中神经、尺神经未见传导阻滞。15ALS诊断标准v 1994年世界神经病学联盟E1 Escorial标准v 2001年神经病学分会标准： 临床、神经电生理或神经病理学有下运动神经元损害的证据 临床检查具有上运动神经元证据 病史中症状和体征逐渐发展，从一个区域累及到其他区域v 诊断分级： 肯定ALS：全身四个区域（延髓、颈、胸和腰骶）的肌群中三个区域有上下运动神经元损害的证据 拟诊ALS：2个区域有上下运动神经元损害的证据 可能ALS：1个区域有上下运动神经元损害的证据，或在2-3个区域有上运动神经元损害的证据。16诊断思路v符合肯定ALSv不同点： 近端为主 未累及球部肌肉及下肢 肌电图失神经电位较少 肌肉活检：不完全符合经典ALS的病理改变17肌肉活检（1）HE染色 200HE染色，正常肌肉组织中夹杂萎缩的小角化纤维（黑色箭头） 肌肉浅层大面积肌纤维萎缩，呈类圆形（白色箭头）20018肌肉活检（2）NADH染色可见靶纤维（红色箭头） 20019连枷臂综合征（FAS）v大约占ALS的10%；v男性高发，生存期相对较长；v进行性对称性双上肢近端无力伴肌肉萎缩，其他区域无或仅轻度受累，伴或不伴锥体束损害；v上肢运动只能靠躯干带动来完成，类似于连枷。20随访v目前半年随访一次，患者病情有加重，主要表现为双手远端肌肉萎缩更加明显，握力逐渐减退，另外表现为抬头困难，但无饮水呛咳及言语不清，行走基本正常。21病例二22病情介绍v男，75岁，农民v主诉：进行性言语不清11月v病史：患者11月前自感舌头僵硬、言语欠清，同时伴咽部异物感，无明显饮水呛咳及吞咽困难，肢体活动正常v7月前出现明显声音嘶哑v4月前出现饮水呛咳。23外院诊治经历v2013-12头颅MRI（南京）：双侧半卵圆中心、侧 脑室旁多发缺血灶，右侧丘脑陈旧性腔梗；v肌电图：左上肢神经源性受损，予VB1,VB6营养神 经治疗后，患者口齿不清未见好转；v电子喉镜：慢性咽炎。v予活血等治疗未见好转，并出现左手无力，精细 动作差。24外院诊治经历v2014-3（南京）肌电图提示左侧胸锁乳突肌、左第一骨间肌神经源性损害，余所测神经肌肉未见明显异常；v头颅MRI脑干薄层平扫：两侧额顶叶及侧脑室旁慢性缺血缺氧改变，两侧基底节、放射冠及右侧丘脑腔隙性梗死。当时怀疑运动神经元病，给予对症处理无明显好转。25v患者病程睡眠尚可，大小便正常；v近半年体重下降5公斤左右；v既往史：一个月前诊断糖尿病，但未使用降糖药物；v个人史及家族史：无特殊。26入院查体v神志清，精神可，声音嘶哑，双侧软腭萎缩，发 音时双腭上抬无力，悬雍垂偏右，右侧咽反射（+ ），左侧咽反射（-），双侧舌肌明显萎缩，伴肌 束颤动，舌不能伸到门齿外，向右转颈力量较向 左侧稍差。左侧大小鱼际肌及骨间肌萎缩，左上 肢肌力4+-4-4-4，右上肢肌力5-5-5-5，双下肢肌 力5级，双上肢腱反射（+），双膝反射（+）， 双踝反射（+），双病理征阴性。2728入院后检查v风湿指标正常（CRP、ESR、抗核抗体系列）；v肿瘤抗原均未见异常；v甲状腺功能：亚临床甲减29肌电图-神经传导30F波、针极肌电图31肌电图总结v 患者临床症状主要在球部和左上肢，右上肢虽未累及，但神经传导检查发现右侧正中神经和尺神经CMAP波幅已经降低；v 节段神经传导检查未发现传导阻滞；v 双侧伸指总肌和第一骨间肌有大量失神经电位，小力收缩时限增宽，大力收缩募集明显减少，提示存在快速失神经和慢性神经再生，右下肢存在少量失神经电位，时限增宽，而胸椎旁肌尚未发现失神经证据。肌电图报告：双上肢、右下肢、右侧胸锁乳突肌神经源 性损害，建议三个月复查32肌肉活检（1）HE染色可见萎缩肌纤维（白色箭头）和肥大肌纤维（黑色箭头） 20033肌肉活检（2）NADH染色可见靶纤维（红色箭头） 20034诊断思路v临床和电生理检查有三个节段损害，无传导阻滞v但无上运动神经元证据v诊断考虑： 延髓起病型ALS？（随访） 脊肌萎缩症（年龄偏大，不是近端为主） Kennedy病？（基因检查）3536随访v 患者症状进行性加重出现进食困难v 2014年9月PEG术v 2014年10月出现两次晕厥v 再次入院：PEG后胃液引流丢失电解质，出现严重低钠、低氯、低钾血症，给予纠正电解质，调整肠内营养方案后病情好转v 查体出现双膝反射（+），踝反射出现阵挛，右侧巴氏征阳性v 目前诊断：肌萎缩侧索硬化（延髓起病型）37总结v ALS起病隐匿，往往从一个部位发展到其他部位，早期诊断困难v 肌电图检查的目的是发现下运动神经元损害的证据，要求 ： 广泛性 进行性失神经表现 慢性神经再生现象v 有条件要做到病理诊断及基因诊断v 要排除可治疗的“类ALS综合征”，即使ALS已经确诊，也 要努力改善患者预后38ALS预后影响因素Hardiman,O.et al.Nat Rev Neurol，201139改善营养状况、早期使用呼吸器、多学科联合诊治是改善预后 的有效措施Thank you40