雷军陈东雷 6 3 8 4 0 0四川武胜县 中医院 儿童过敏性紫癜 5 8例 回顾性分析 摘要 目的 ： 探讨过 敏性 紫癜病 因、 复 发 及影响其预后的临床 因素。方法 ： 对随 访 资料 完整的 5 8例过敏性 紫患儿进行 回 顾 性 分 析 。结 果 ： 无 明确 诱 因 2 7例 ( 4 6 5 5 ) ， 有 明 确 诱 因 3 1例 ( 5 3 4 0 ) 。其 中 感 染 ( 细 菌、 病 毒 、 寄 生 虫 等) 2 1例( 6 7 7 4 ) ， 食物 ( 牛奶 、 鸡蛋、 鱼 虾等) 7例( 2 2 5 9 ) ， 药物( 抗生素、 黄胺 类、 解热 镇 痛 药等 ) 2例 ( 6 4 5 ) ， 其他 ( 接 触塑胶 、 油漆 、 花粉 、 虫咬 及预 防接种 等 ) 1例 ( 3 2 3 ) ； ( 痊愈 5 4例 ， 迁延 未 愈 4例 。5 8例 中 有 反 复 、 迁 延 者 3 2例 ( 5 5 2 ) ， 其 中皮肤 紫癜 反复 2 7例 ( 8 4 4 ) ， 血尿、 蛋 白尿 反 复 5例 ( 1 5 6 ) 。 反复诱因中上呼吸道感染 4 2 ， 接触 过敏原 3 5 ， 不明原 因 2 2 ； 反 复、 迁延 患儿血 清 I g A增 高例 数 明显 高于 非反复 患儿， 有显 著统计 学意义 ( P 3个月 3例( 1 2 0 ) ， 最 长的 1 例为紫癜、 腹痛反复发作 6年后 出 现尿改变 。 实验 室检查 ： 5 8例患 儿均做 血常 规、 大小便常规、 血沉、 肝功、 肾功等检查， 其中 血常规白细胞增高 2 2例 ， 血小板增高 1 0 例， 血沉增快 1 1 例， 抗“ 0” 增高5例， 粪潜 血阳性 3例， 尿常规： 蛋白( +)一(+ +) 2 3例， 红细胞 5 O一 2 5 0 1 2 5例； 肾功 能检查尿素氮升高 3例， 肝功检查白蛋 白 降低 5例。血清 I g A增高 2 6例。 治疗 ： 全 部 病 例常 规 给 予 抗组 胺 药 物、 钙剂、 H 受体阻滞剂西米替丁抗过 敏； 予潘生丁及维生素 E抗凝、 扩 张血 管， 予口服左旋咪唑调节免疫； 有感染者 抗感染 ； 紫癜伴腹痛或关节肿痛者均短期 予地塞静滴 ， 症状缓解后减停。部分病例 加用钙通道拮抗剂 ( 如 硝苯地平 ) 有 利于 血管炎 的恢 复 ， 剂量 0 51 0 mg ( k g E t ) 、 分 3次 口服 、 连用 7天 。H S P N( 单纯 性血尿除外 ) 予 甲基泼尼 松龙 1 5 3 0 m g 静脉 冲击 治疗 ， 1 R日， 3次 1 疗 程 ， 继之予泼尼松 口服。对严重病例可大剂 量丙种球蛋 白冲击 治疗 ， 剂量 4 0 0 m g ( k g E t ) 、 连用 2 3天 。 随访方法与时间 ： 出院后本地患儿每 1 2个月定期到门诊复查及治疗， 停药 中 国社 区 医师 医学专业 2 0 1 2 年 第 2 2期 ( 第1 4 卷总 第3 1 9 期)1 6 1 论著 临床论坛 HI NFSE ( ： o M M I J N i T Y DO C T 0 s 者及外地患儿采用信访或电话联系， 最后 随访 日期为 2 0 1 2年 1月 ， 随访 时 间 18 年 6个 月 ， 平均 随访 4 1年。其 中 12 年 1 0例 ， 2 1 3 年 1 1例， 3 1 4年 9例 4 1 5年 1 0例 ， 5 1 6年 8例， 6 17 年 5例 ， 7 1 8 5年 5例。 资料分析方法： 回顾性分析患儿一般 临床资料、 实验室指标、 治疗情况、 随访结 果、 反复发病情况和反复诱因， 以及反复、 迁延病例临床与实验室指标。 统计学处理 ： 采用 四格表 检验 、 加 权法 结果 5 8 例第 1次住 院治疗 7 4 0天， 出 院时临床治愈5 2例， 好转6例均为HS P N 患儿， 其 中 3例为单纯镜下血尿 ， 2例为 血尿 +蛋 白尿 ， 1例 肾病 综合 征 ， 无 肾功 能不全。 病因总结 ， 见表 1 。 反复 情 况 ： 5 8例 出院 后 无 反 复 2 6 例， 反复、 迁延 3 2例 ( 5 5 2 ) 。反复的 3 2例中， 皮肤紫癜反复 2 7例 ( 8 4 4 ) ， 蛋 白尿反 复 、 迁延 5例 ( 1 5 6 ) 。2 7例 皮肤紫癜反复患儿中反复 12次 1 6例 ( 5 2 3 ) ， 34次 5例 ( 1 8 5 ) ， 56 次 3例( 1 1 1 ) ， 7次 3例 ( 1 1 1 ) ， 其 中 1 例 反复 达 1 0次 。伴腹 痛 8例 ， 伴 出现血尿和 ( 或 ) 蛋 白尿 l 4例 ， 需 再次住 院 1 5例。随访 至 2 0 1 2年 1月痊愈 5 4 例， 2例单纯镜下血尿持续近 4年、 2例轻 度蛋 白尿持 续 近 3年 未愈 ， 无 肾功 能 改 变 。根据有无 紫癜 反复分 为紫癜 反 复组 和非紫癜反复组 ， 紫癜反复组 3 2例中有 2 2例有肾损害表现， 而非紫癜反复组 2 6 例中仅有 5例有肾损害表现 ， 两组相比较 差异有非常显著性 ( P 0 0 1 ) 。 反复发 作诱 因 ： 上 呼吸 道 感染 诱 发 1 5例( 4 6 9 ) ， 进食或接触过敏物质 1 0 例 ( 3 1 2 ) ， 不 明原 因 7例 ( 2 1 9 ) 。 反复、 迁延病例临床与实验室指标， 见表 2 。 H S P N治疗 结 果 ： 本 组 H S P N 2 5例 ， 2 1 例予甲基强的松龙静脉冲击继之口服 强地松治疗 ， 治愈 1 5例 ， 无效 6例 。 讨论 本病是一种毛细血管变态反应性疾 病， 为 自限性疾病， 多由细菌 病毒 寄生 虫感染， 食物或药物过敏等所致， 多数患 儿预 后 良好 ， 部 分患儿 可复发 ， 复发 间隔 时间数周 至数月不 等 。有报 道认为 紫癜 反复 易导致 肾损害 。 。从表 2可见本组 资料紫癜反复组肾损害发生率较非紫癜 反复组明显升高， 提示临床 医师对 H S P 患儿有 紫癜 反 复者 ， 应注 意监 测 尿 液变 化， 警惕肾损害发生。肾脏损害程度是确 定预后的关键因素。约 2 的患者发生 终未期肾炎， 大多数有轻度肾脏损害者可 以发生终未期肾炎， 而有新月体形成的肾 小球 肾炎患者 ， 8 0 以上于 1年 内发展为 终未期 肾炎。有 报道在 病初 3个 月 内出 现肾脏病变或病情反复发作并伴有肾病 时常预后不 良。 病因对过 敏性 紫癜预后 也有 一定 的 影响， 结合表 1 、 表 2 ， 提示上呼吸道感染 及过敏原存在易导致疾病反复、 迁延。另 外免疫因素在 过敏性 紫癜反 复、 迁延 中占 有重要的地位 ， 对其 预后影 响较 大 ， 血清 水平升高可与食物和感染性抗原形成免 疫复合物 ， 沉积在全身小血管壁而发生血 管炎， 从而导致疾病的反复发作 ， 从表 2 可见 H S P患儿 反复 、 迁 延组 血 清 I g A增 高例数明显高于非反复组， 有显著统计学 意义 ( P 0 0 5 ) ， 提示免疫紊乱是 HS P反 复 、 迁延 的另 一个重要原 因。 治疗对过敏性紫癜预后的影响较大 ， 过敏性紫癜的发病机制与免疫反应有关， 肾上腺皮质激素可抑制免疫反应的各个 环节 ， 对控制腹痛、 胃肠道 出血 ， 关节肿痛 有较好疗效 J 。本组病例有关节肿痛或 消化道症状 的患儿 均短期 应用 地塞米松 或氢 化可的松静 滴治疗 ， 疗效 良好 ， 用 药 1 5 3 5天 症状 消失 ， 无 1例 发生肠 套 叠或穿孔 ， 但对 防止皮肤紫癜反复和肾累 及无效。对 H P S N的治疗， 目前多数学者 认为激素在 H S P N的治疗中仍起较大的 作用 J 。本组 H P S N予 甲基强 的松 龙静 脉 冲击治 疗继 而 口服 强地松 有 效率 6 2 5 ( 1 0 1 6 ) ， 未 见 出现 肾脏 损 害加 重 现 象。H P S患儿存在细胞免疫功能失调， 表 现为 T细胞 亚群紊 乱 ， B细胞 增 多， 体 液 免疫亢进 ， N K细胞数量及活性降低 。 本组病例采用小 剂量维 生素 A D， 左旋 咪 唑口服调节免疫治疗 ， 维生素 A D能促进 T淋巴细胞分化， 使 N K细胞活化及调节 体液免疫功能； 左 旋咪唑能促进 C D 4 C D 8比例恢复 ， 具有 双向免 疫调节 作用 。 另外血小板抑制剂潘 生丁 ， 血管扩张剂维 生素 E以及 中药丹 参 、 川 芎 等综合 治 疗 也有利 于 疾病 恢 复 ， 改 善 预后 。此 外 钙通道拈抗剂 ( 如硝 苯地平 ) 有利 于 管 炎的恢复 ， 可 以缩 短病程 ， 大 剂量丙 种球 蛋白在调 节免疫 、 抗炎 中也 有一 定 的作 用 ， 可 以减少过敏性紫癜 患儿肾脏损 害及 紫癜 反复 、 迁延的发病率。 参考文献 1 胡亚美 ， 江载芳 诸福 棠实用 儿科 学 北京 ： 人民卫生 出版神 ， 2 0 0 2 ： 6 8 8 6 9 0 2 甘波 ， 李献珍 ， 曾明辉 过敏性 紫癜 肾损 害 临床相关 因 素 的探 讨 中华 肾脏 病 杂志 ， 1 9 9 9 ， 1 5 ( 1 ) ： 5 1 5 2 3 董德 长 ， 主编 实用 肾脏学 上海 ： 上海科学 技术出版社 ， 1 9 9 9： 1 0 9 71 1 0 5 4 杨霁 云 过敏性紫癜 肾炎 临床 分型及治疗 中国实 用 儿 科 杂 志 ， 2 0 0 1 ， 1 6( 4) ： 1 9 8 1 9 9 5 钟在英 ， 蒋瑾瑾 ， 芳超平 流式细胞术分析过 敏性 紫癜患儿急性期细胞免疫功能变化 文 用儿科 临床杂志， 2 0 0 3 ， 1 8 ( 5 ) ： 3 6 2 3 6 3 6 王建玲 ， 罗国兴 6 4例儿童过敏性 紫癜 回顾 性分析 光明中医 ， 2 0 1 0， 2 5 ( 4 ) ： 6 6 66 6 7 7 喻 宁芬 综述 过敏性 紫癜 的预后 及治疗 进 展 国外 医学 儿科 分册 ， 1 9 9 4， 2 1 ( 2 )： 7 4 7 5 8 沈晓明， 王卫平 儿科 学 北京 ： 人 民卫生 出 版社 ， 2 0 0 8 ： l 8 21 8 4 1 6 2 中 国社 区医 师 医学专 业 2 0 1 2 年 第 2 2期 ( 第1 4 卷 总第 3 1 9 期