2 0 0 9 世界中医男科学术大会其他经方在男科病的治疗中占有很重要的地位。值得注意的是，男科疾病毕竟有自身的特点，运用经方也需吲机活法，即治不离辨证施治，据病情灵活加减，斟酌用量。同时，我们也应当看到，一、 经方在男科的应用还处于零散的各人报道阶段，临床系统研究的少；二、经方对男性病作用机理的 研究几乎是空白，值得我们重视，并进行全面的研究。绿激光治疗： 良性前列腺增生症膀胱痛尿道狭窄一绿激光在泌尿外科的应用邱明星( 四川省人民医院泌尿外科)绿激光治疗良性前列腺增生症 选择性绿激光前列腺汽化术( g r e e nl i g h t ，p h o t o s e l e c t i v ev a p o r i z a t i o no fp r o s t a t e ， P V P ) 是近年来开展治疗良性前列腺增生( B P H ) 的一种微创手术。我院。y - 2 0 0 4 年1 1 月垒2 0 0 7 年3 月应用P V P 治疗B P H 患者1 0 2 例，收到良好效果，现报告如下。 l 对象与方法： 本组1 0 2 例，年龄5 9 9 0 岁，平均7 6 岁。病史1 1 0 年，平均6 5 年。急性尿潴留2 2 例。合并膀胱结石5 例，T R U S 估计前列腺重量3 5 - 9 7 9 ，平均( 4 5 1 5 6 2 3 ) g 。术前平均最大尿流率( 5 6 5 2 2 ) m l s ，国际前列腺症状评分( I P S S ) 平均( 2 5 8 2 0 ) 分，生活质餐评分( Q O L ) ( 5 1 0 8 ) 分。术前均查 D R E ，前列腺特异性抗原( P S A ) 。P S A 升高者或D R E ，T R U S 有可疑结节者行前列腺穿刺排除前列腺癌。 2 治疗方法：采用美国L a s e r s c o p e 公司牛产的非接触式绿激光治疗系统，激光功率8 0 W 。应用美国A C M I 汽化双 鞘镜( 2 3 F ，3 0 。) ，冲洗液为生理盐水，商视下，先由中叶开始汽化，然后开始汽化两侧叶，汽化 时让侧光距离前列腺组织约0 5 m m ，人约是光纤直径的1 3 ，1 例合并膀胱结石者，先用大力碎石钳将结石粉碎取出后再彳r P V P 3 观察指标： 术中出血及输血情况；平均手术时间；术后留置尿管时间及排尿情况；手术前后尿流率；I P S SO O L的变化。 4 结果： 全部病例均采用硬膜外麻醉，手术时间2 0 - 8 0 分钟，平均( 4 6 1 0 3 ) 分钟。术中出血少，无输血病例。术后均置尿管，时问( 2 4 9 6 ) 小时，平均( 3 8 1 8 2 ) 小时，1 例术后膀胱冲洗二天，其余 无需或仅需短斩冲洗。拔除尿管后有轻微尿路刺激症状，2 例H 现短暂排尿闲难。无尿失禁，水中毒 发生。4 例术后1 月左右有轻微血尿，经对症处理治愈，术后随访2 1 2 F I ，平均最大尿流率( 1 8 2 8 3 2 )m l s ，I P S S ( 5 2 1 8 ) 分，Q O L ( 1 8 0 ，8 ) 分，与术前比较明显改善( P O 0 5 ) 。 5 讨论：K T P 激光9 0 年代中期开始应用，其优点止血效果好，但输出功率过低( 3 0 w ) 。困外9 0 年代木开始 尝试高功率K T P 激光治疗B P H ，功率大幅提升( 8 0 W ) 使K T P 激光应用于B P H 的治疗成为可能。 经尿道前列腺电切术( T U R P ) ，是治疗B P t t 的金标准。但仍町H 血，尿失禁，件功能障碍，液体 吸收等并发症为了提高安全性和患者生活质量，微创手术已成为治疗B P H 的理想选择之一。P V P 在生 物实验基础上应用于临床，解决了边切除，边止血的问题，是外科治疗B P H 的实破性进展，是一种可 在门诊完成的微创手术。P V P 适应用下尿路梗阻症状严重，手术指征明确，T R U S 、P S A 、检查排除前列腺癌。特别适合高 龄，高危不能耐受大手术的患者。以能治疗高龄。高危B P H 患者的手术原则是患者能通畅排尿，手术5 5 82 0 0 9 世界中医男科学术大会其他安全，不强求切除至包膜，必要时可分次手术。P V P 术中出血少，手术视野清晰，可以低压持续灌洗。 可尽量安全切除腺体组织。P V P 对药物治疗无效，前列腺体秘小而排尿凼难严重者效果最好。术中汽化过程中应定时了解汽化深度，不能长时间汽化同一处前列腺组织，以避免穿孔。瞄准 光指向组织，看不见瞄准光时，决不能发射激光。光纤应与组织保持约0 5 唧距离，以达到有效汽化 并避免光纤头污染，光纤头污染可导致光纤的降解。激光应避免损伤邻近组纵，特别是三角区。在治疗膀胱时，因为激光前向散射到三角区会造成术后排尿网难，史严首造成输尿管口损伤。在前列 腺汽化过程中，很少遇到动脉出血，但如果遇到，可增加组织与光纤之间距离。判断手术是否该继 续，主要是根据前夕U 腺中问及两侧增牛组织是否汽化到横向纤维组织处。术中应注意前列腺中叶及尖部的切除应彻底。同时应避免外阔约肌损伤造成尿失禁。 P V P 操作简单，手术时I 日J 短，疗效满意，本组术后I P S S 、O O L ，最大尿流率与术前均有明显改善， 差异有显著性意义。术后恢复快，治疗时间短，缩短了平均住院时间，降低治疗费用。P V P 治疗术中出血少，是由于激光产生的高能量呵迅速使前列腺组织长产生高效的汽化作用形成 一层很薄的凝固层，使深层组织及动静脉血管凝固闭，研究证实P V P 使组织凝固深度为t a R P 的1 5 倍。 P V P 术后，根据术中情况不需要短暂膀胱冲洗，术后一月避免重体力劳动，性生活。保持大便 通畅。远期随访注意前列腺癌的发生。P V P 操作简单，安全，术中出血少。并发症少，术后恢复快。但绿激光对软组织有效，不能用 于碎石，绿激光对前列腺组织汽化，没有组织作病理检查，故术前应D R E 、T R U S 、及P S A 以排除前列腺癌。绿激光治疗膀胱癌病例报告：患者，男性，2 5 岁因无痫性肉眼血尿1 年，加重3 天，入院查体，神清合作，尿常规：R B C + + + ，血常规 正常，血电解质，肝肾功正常，胸片正常彩超：膀胱左侧壁可见2 2 X 1 2 c m 占位，中等回声，基底较宽，欠均匀，C D F I 内探及少许动脉I f I L 流信号膀胱镜：左侧避约2 O X I 5 c m 菜花状新牛物，突入膀胱腔内基 底约1 5 a m 宽，距左输尿管【J 约2 c m ，取活检证实为膀胱乳头状痛在持续硬膜外麻醉下行经尿道选择性绿激光膀胱肿瘤汽化术，术后5 天拔出尿管，开始膀胱灌注，毗柔比星，每周一次，连续1 2 周，改为每 月一次，术后随访9 月未见膀胱癌复发。讨论：膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤，常用开放手术，T U R B T ，钬激光等治疗，绿激光是近几年才开 始运用十治疗膀胱肿瘤，我们采用美国L a s e r s c o p e 公司生产的非接触式绿激光系统波长5 3 2 n m 的绿 激光可产牛有效的组织凝固和汽化及止血效果由于其良好的J E 血作用，手术操作几乎在无血的视野下进行，文献报道激光切除膀胱肿瘤手术区域复发率略低于T U R B T ，而对非治疗K 域复发率无明显影 响( 1 ，2 ) ，原凶可能足在电切侧壁和顶壁等部佗的肿瘤时，为避免膀胱穿孔等并发症的发生会导致切 除深度不足，从而增加肿瘤复发的机会绿激光彳i 会刺激闭孔神经，可以避免闭孔神经反射，此小会造成膀胱穿孔，尿外渗等严重并发证，绿激光有良好止血效果，损伤少，恢复快，输尿管开【J 部位周网肿 瘤切除前颅先留置输尿管导管或导丝作为标志，发生输尿管狭窄的可能性低由于绿激光开始应用于 膀胱肿瘤，对手术后的复发率还有待进一步的研究绿激光治疗尿道狭窄病例报告： 男性，6 0 岁。2 年前闪“高血压脑溢血”住院行开颅止血。同时行保留尿管半月，拔除尿管后，患者既出现排尿困难，尿线变细。入院前l 天，出现急性尿潴留，急诊行耻骨卜膀胱穿刺造瘘术。血 常规，肝肾功，电解质正常，尿道造影提示，尿道球部有l c m 狭窄。最大尿流率5 。4 m l s ，平均尿流率2 1 m l s 。在持续硬膜外麻醉下行经尿道绿激光尿道狭窄汽化术。手术中发现尿道球部有环状狭窄。 狭窄孔直彳牵O 2 c m ，狭窄长约l c m 。用绿激光光纤通过狭窄孔，先汽化3 ，9 点打开一通道，然后将整个 狭窄孔周围瘢痕汽化，放置2 0 号F o l e y s 尿管一根。术中几乎不出血。保留尿管：二周，同时抗感染。拔除尿管后，患者排尿通畅，尿线粗。随访半年，效果良好。最大尿流率1 8 m l s ，平均尿流率6 4 m l s 。讨论：尿道狭窄特别是后尿道狭窄的是临床难题。什么时候手术，手术径路，是否复发及各种并发 症的防治一直困挠着泌尿外科医生。赢视下经尿道内切开手术是治疗尿道狭窄的首选方法。恢复快， 疗效好，并发症少。绿激光近几年开始应用于前列腺增生的治疗，取得良好效果。并有用于膀胱肿5 5 92 0 0 9 世界中医男科学术大会其他瘸及尿道狭窄的治疗，但报道很少。我院采用美国L a s e r s c o p e 公司生产非接触式绿激光系统治疗一 例尿道狭窄。取得良好的效果。术中儿于彳i 出血，汽化组织彻底，排尿通畅，无并发症。加强医患沟通构造和谐医患关系曾政光( 成都东区医院，6 l 0 0 6 3 )1 医忠关系现状据报道，北京医师协会对北京7 1 家二级以上医院的统计表明：近3 年中芪发生殴打医务人员事件 5 0 2 起，其t 1 致伤、致残9 0 人此类事件如此之多，表明医忠关系紧张已成为目益突出的问题，是一个社会问题，值得我1 f J 跃者的深思。 面对日6 医患关系口趋紧张，医患纠纷急剧增多。对诸多案例的分析表明，相当比例的医患纠 纷。其根本原凶并不在r 医生医疗水平低下，而是因为沟通1 i 畅，医患之间对手病情和治疗方案存 在着深深的误解。因此，加强医忠沟通足避免医疗纠纷的一个重要途径。 2 医患沟通方式 技巧H 自经验。在与病人的实际交往过程中，你可能早已下意识地运用了其中的某螳技巧。每 一个医生都有与患者沟通交往的风格。许多医务人员和陕疗机构提出了医生所必须具有的基本的沟 通技能。例如，有效地倾听；用有效的问题引出所需的信息；使J H 有效的解释技巧提供信息：为患 者提供咨询和教育；在患者获得信息并尊重其意愿的基础I ：做出决定等。这些因素固然重要，但在 实际操作过程中，仍然不够清晰明了。以下列出儿种自身体会的一些沟通方式： 2 1 了解患者已知信息在为患方提供信息之前，要看看患者对闩己的病情已经知晓几分。很多时候，其他的医牛已经 和病人进行过沟通，提供过一些相关信息。这螳信息先入为主，有时候新的信息反倒使患者迷惑不解。凶此，一开始问清楚病人关于自身的疾病到底厂解多少，或有什么误解，这一点非常重要。 2 2 了解患者想知道什么即使患有一样疾病的患者，关于他们的病情或治疗方法想要知道的详尽程度也可能足刁i 一样的。 有的患者只想J ，解很少的相关信息，而有的病人则希望知道尽可能多的详情。对于医生而言，只能 通过谈话来发现他们对信息的期龌程度并以能珲解的方式告知他。在知情侧意的过程中，一个首要 的步骤就是向病人说明疾病情况和治疗方案的风险与受益，然后问病人他还想了解哪方面的情况。 医生常常感到难以判断患者是否理解医生所提供的信息。这里有一个方法，即鼓励患者提问， 并根据患者提出的问题判断他们对信息的理解程度。如果患者已经理解了已提供信息，那么他们会 问更进一步的信息i 如果患者提H ；的问题反映出病人对已提供信息还很迷惑，那么医牛最好再返回