- 1 -弱视家长必读：弱视诊疗知识弱视家长必读：弱视诊疗知识 一、定义及标准 1、弱视（Amblyopia）是指单眼或双眼视力低下，矫正镜片不能改善视力，但在幼年时采用遮盖疗法，视力可部分或全部恢复。 弱视是一种与双眼有关的病情，是在视觉发育早期，双眼视觉刺激的输入失去平衡的结果，占优势的则为主眼，劣势者成为弱视眼，或由于视觉剥夺所引起的单眼或双眼视力低下。 我国规定（1985）将无明显器质性病变而矫正视力低于 0.9 者列为弱视。弱视又按程度分为轻度：原始视力为 0.60.9；中度：原始视力为 0.20.5；重度：原始视力为 0.1。 Von Noorden（1966，1974）将弱视分为五大类，即斜视性、屈光参差性、屈光不正性、剥夺性及先天性弱视。Dale（1982）建议将由出生到 6 岁这个视觉发育敏感期所产生的弱视统称为发育性弱视。这一名词简明扼要，符合临床及科研实际需要，应当采用。发育性弱视包括斜视性、屈光参差性、屈光不正性及剥夺性及先天性弱视。 （1）斜视性弱视（strabismic amblyopia） ：斜视发生后两眼视轴不平行，同一物体的物像落在两眼视网膜非对应点上，因而引起复视。另有一个与落在注视眼黄斑上完全不同的物像将落在斜视眼的黄斑上，这两个清晰的不同物像不能融合，遂引起视觉混淆。斜视引起的复视和视觉混淆，尤其是后者，使患者感觉极度不适，因而视皮层主动抑制由斜视眼黄斑输入的视觉冲动，该眼黄斑功能长期抑制，遂形成弱视。 （2） 屈光参差性弱视(anisometropic amblyopia)： 双眼屈光不等叫屈光参差。 由于屈光参差太大，落在两眼黄斑上的物像清晰度不等。 屈光参差既便获得矫正， 但所造成的物像的大小仍然不等，使两眼物像不易或不能融合为一，视皮层只得抑制来自屈光不正较大的眼球的物像，日久该眼遂发生弱视。 单侧高度远视儿童较单侧高度近视者尤为多见。在远视屈光参差病例，远视较浅的一只眼能获得较清晰的物像，而同样的物体不能使远视更深的一只眼进一步调节，因而物像是模糊的，日久遂形成弱视。 但高度近视性患者常用近视度较深的一只眼看近， 用近视度较浅的一只眼看远，这样两只眼都能获得清晰的物像，故不引起弱视。单侧散光也能产生弱视。 （3）屈光不正性弱视(refracrve amblyopia)：多发生在未戴过矫正眼镜的高度屈光正病例，尤多见于高度远视。由于调节力所限，患者看近看远都模糊，不能获得清晰物像而形成弱视。高度近视者看远不清，但看近能获得清晰物像，故多不发生弱视。 屈光不正性弱视多为双侧性，两眼视力相似或相等，没有双眼融合障碍，故不引起脑中枢抑制，预后较好，在配戴合适矫正眼镜后，视力自能提高，但为时较久。如能进行视刺激疗法，则疗- 2 -程可大为缩短。 （4） 形觉剥夺性弱视(deprivation amblyopia)：在婴幼儿时期由于先天性白内障、角膜广泛混浊、 完全性上睑下垂、 医源性眼睑缝合以及为治疗眼病长期遮盖患眼或因治疗弱视而遮盖健眼，均可引起剥夺性弱视。这是因为进入眼内的光线不足，剥夺了黄斑形成清晰物像的机会而形成弱视。剥夺性弱视又称为形觉剥夺性弱视。这一类型的预后较临床其它类型更为严重。形觉剥夺性弱视可以是单侧或双侧的，单侧者更较严重。 在婴幼儿期，即或短暂地遮盖单侧眼也可能引起类假剥夺性弱视。Miyake(1973)报导 19 例单侧弱视眼都有过遮盖单侧眼的历史，其中 16 例在出生后 1 年内发生；3 例在 3 岁以前发生；15例仅盖过 1 周。因其它眼病必须遮盖患眼时，一定要每周打开患眼两天，促使该眼注视，以免发生遮盖性弱视。 近年来学者们利用动物模型探讨弱视的发病机理，发现在视觉发育过程中，有一个对外界视刺激特别敏感的阶段，称敏感期。敏感期的早期尤为敏感，称关键期，最容易发生剥夺性弱视。 人类的视觉系统是逐渐发育成熟的。如果在敏感期黄斑接受不到充分的光刺激、不能形成清晰物像，就可能对视觉系统的神经细胞和突触联系产生不良影响而形成弱视。只有在敏感期，外界的不良刺激才能引起弱视。敏感期到底有多长，目前尚不清楚。Von Noorden 认为，8 岁以上儿童，视觉已近成熟，能抵制诱发弱视的因素，不会发生弱视。 以上几种弱视在发病过程方面有所不同。斜视性、屈光参差性及屈光不正性弱视的两眼黄斑在一定程度上都参与了视觉发育过程，进入双眼的光刺激是等同的，在黄斑及视网膜周边部形成物像，所以预后较好，在幼年时（视觉发育可塑期）进行适当治疗，这三种弱视都是可逆的。相反地，在剥夺性弱视、单眼或双眼在婴幼儿视觉尚未发育到完善或成熟阶段，视网膜没有接受到足够的光刺激而未能参与视觉发育过程，因此预后较差。 二、弱视的发病机理 多年来学者们采用实验性动物模型研究弱视的发病机理，发现在动物出生后头同周，即视觉发育的关键期，视觉环境必须正常，否则视觉发育系统、尤其是外侧膝状体和视皮层就会产生组织学改变和功能性异常。 弱视的产生主要有以下因素： （1）视觉剥夺：Von Noorden 用猴作实验：缝合单侧眼睑或人为地造成斜视，结果发现猴的视觉系统同人一样，只有在出生后一个短时期内，对视觉异常或减弱的视觉输入非常敏感、能产生弱视。在不同病因引起的实验性弱视中，有很多表现是同人一样的，因此病机理也是相同的，即视觉剥夺。 单侧或双侧眼睑缝合与完全白内障和角膜广泛混浊相似，都同样地减弱进入眼球的光线，黄斑不能形成清晰物像。屈光参差性弱视的屈光度更高的一只眼的物像和高度远视眼的物像都是模- 3 -糊的，斜视眼的物像经常是模糊不聚焦的、因此各种弱视都有视觉（形觉）剥夺问题。 （2） 双眼相互作用 （竞争） 在正常情况下， 位于外侧膝状体或脑皮层的双眼细胞处于平衡状态。在出生后早期，视觉发育发生异常时，被剥夺眼的细胞在竞争过程中处于不利地位，因而生长受到阻碍，这发生在两眼视觉输入不等的情况下。在单侧眼睑缝合、斜视或视性屈光参差，非剥夺眼的清晰物像与剥夺眼或屈光度更大的那只眼的模糊物像之间发生的竞争。动物实验和临床病例都显示在弱视形成的机理方面、双眼竞争也参与的。 双侧先天性白内障和未经矫正的双侧高度远视，纯属视觉剥夺的结果，而由于斜视、屈光参差、单侧白内障引起的单侧弱视，则是视觉剥夺和双眼相互作用异常合并而形成的。 三、弱视的临床特征 1、 光觉：绝大多数患者通过黑暗玻璃看视力表时，视力都相应在减退几行，但有些弱视则不然，在弱视眼前放置黑暗玻璃片时，仍能照样看清，有时视力甚至可以略有提高。在暗淡和微弱的光线下，弱视眼的视力改变不大。 2、 对比敏感功能(contrast sensitivity function,CSF)：这是检查形觉功能的方法之一。通过测量器辨别不同空间频率的正弦条栅所需要的黑白反差来评定视功能的好坏。它不仅所反映视器对细小目标的分辨能力，也反映对粗大目标的分辨力，所以能更精确地反映视功能，远较视力表检查敏感。弱视患者的视力与 CSF 之间有直线性关系。视力低下时，CSF 也低下，曲线全频段或在高、中频段明显降低，曲线的高峰向低空间频率端移动。治疗后，弱视眼已达 1.0 时，原弱视的 CSF 比健眼仍然低下，斜视性和屈光参差性弱视都同样有这种现象。 3、 拥挤现象(crowding phenomenon)：弱视眼对单个字体的识别能力比对同样大小但排列成行的字体的识别力要高得多。在有些病例，成行字体只能识别 0.2，而单个字体的识别力则 1.0。单个 E 字母表识别力为 0.6 者，仅能识别行字体 E 字表的 0.25 左右，这是因为邻近视标之间的轮廓互相影响的关系。因此在检查及治疗追踪病例时，只有用排列成行的字体检查，用单个字体检查不能反映弱视的真实情况。 弱视的治疗目的是要使行字体视力变为正常。治疗一个时期后，如果单个字体的识别力变为正常。而行字体视力仍不正常，则预后不佳，多不能维持所获得的视力。二者之间的差别越大，预后越差。二者之间的差别逐渐缩小，则预后良好。治疗结束时患者有无拥挤现象，对判断预后有相当价值。 4、 注视性质：弱视患者中有两种不同注视性质，即中心注视或旁中心注视，可用投射镜(projectoscope)检查。令患者遮盖健眼，用弱视注视投射镜中的黑星，检查者观察投射镜中的黑星是否正好位于黄斑中心凹上，用黄斑中心凹注视者称中心注视，用中心凹周边处视网膜注视者则称旁中心注视。 简易的分类法是将注视性质分为四型：1、中心凹注视黄斑中心凹恰好位于黑星中央；2、旁中心凹注视中心凹在黑星外，但在 3 环内；3、黄斑注视中心凹在 3 与 5 之间；4、- 4 -周边注视中心凹在黄斑边缘部与视乳头之间，偶有位于视乳头鼻侧者。旁中心注视可以是稳定的，也可以是游走性的，后者的预后较前者优越。一般趋势是，注视点离中心凹愈远，该患眼的视力也愈差。 5、电生理改变 （1） 视网膜反应（视网膜电图,ERG） ：学者们试图用单纯光刺激研究弱视，发现弱眼与正常眼的电反应没有明显差民。Sokol(1975)报道用图形视网膜电图(pattern ERG)检查，则弱视眼的ERG 的 b 波振幅及后电位的振幅均降低。 （2） 脑中枢反应（视觉诱发电位,VEP） ：Wagner(1980)用反转黑白棋盘方格检查正常和弱视儿童的 VEP，发现正常儿童双眼 VEP 的潜伏期和振幅相似，呈对称性。弱视眼的 VEP 潜伏期延长，振幅小于健眼，刺激双眼时，振幅也不明显提高。在治疗期间，弱视眼 VEP 的改善比视力的提高先出现。 四、弱视眼视力的临床估计法及诊断 1、临床估计视力法：检查婴幼儿视力比较困难，可靠性也较差，不伴有斜视的弱视则更不易发现。但婴幼儿期是诊断、治疗弱视最重要的年龄，因为这是视觉发育的关键期，也是产生发育性弱视最敏感的时期。 根据国外利用视动性眼球震颤法及选择性观看法得出的结果，婴幼儿 56 个月时视力约为 0.2，1 岁左右时为 1.0。用 VEP 检查得出的结果是出生 67 个月视力已达 1.0。这些研究指出婴幼儿视力的成熟比以往的认识快得多，以往认为儿童在 56 岁时才能获得 1.0 的成人视力。 可用视动性眼震、选择性观看、点状视力仪、栅条视力卡及图形视力表。检查婴幼儿视力的装置，可用临床估计法衡量婴幼儿的视力。可先后交替遮盖患者的一只眼，观察和比较他的反应。如果遮盖某一眼时，患儿极力反抗，则打开的一只眼的视力可能低下。如果在遮盖任何一只眼时，患者都反抗，则本检查不说明问题。还可盖一眼，将各种大小的玩具放在另一眼前，根据他的单眼注视和追随运动来估计他的视力。再检查双眼注视形式：交替遮挡一只眼，同时观察另一眼是否移动，如果患儿有偏向一眼注视或根本为单眼注视者则应高度怀疑患儿有弱视。 2、诊断 （1） 屈光检查：在阿托品睫状肌麻痹下作检查。Ingram 的研究指出，如果屈光不正较浅的一只眼具有+200+2.75 球镜，则很可能发生弱视和内斜。屈光参差愈大，则发生弱视的可能也愈大，弱视的程度也愈深。没有内斜的患者双眼的球镜差别在 1.001.75 或柱镜差别1.00，则弱视的发生率明显增多。内斜患者如果兼有屈光参差则很可能发生弱视。 （2） 眼底检查：及为重要，首先要除外引起视力低下的眼底病。如果眼底正常而患儿又病变或斜视，则诊断发育性弱视很可能是正确的。 - 5 -（3） 注视性质检查：在检查眼底的同时，可检查患儿的注视性质若一眼为中心注视，而另一眼为旁中心注视，则后者为弱视眼的可能性很大。 五、弱视的治疗 （一） 治疗中心注视性弱视 1、常规遮盖法：遮盖法有常规遮盖法（盖健眼，强迫弱视眼在注视）和倒转遮盖法旁中心注视眼，使之转变为中心注视。目前，认为常规遮盖法是治疗弱视的主要和最有效的办法。遮盖疗法也可以是完全（全日遮盖、睡时摘除，起床时立即遮盖）或部分遮盖（每日遮盖数小时） 。Dale（1982）主张，在治疗发育性弱视初起时，必须全日遮盖，以后为维持巩固疗效，可以施行部分遮盖法。遮盖可以消除由刺激注视眼造成的对弱视眼的抑制作用。 Von Noorden 建议