医疗储蓄户口：借鉴有限的国际经验医疗储蓄户口：借鉴有限的国际经验Medical Savings Accounts: Lessons Learned from Limited International Experience 作者：Piya Hanvoravongchai世界卫生组织，医疗制度融资、开支与资源部，实证与政策信息丛组 讨论文件2002年第3号（档案EIP/FER/DP.02.3）这份文件不是世界卫生组织的官方文件。世卫保留全部权利，唯文件之全部或部份可任由评审、 撮出、复制或翻译，但不能出售或作商业用途。 文件的观点是署名作者的观点，文责自负。作者对William Savedoff和Guy Carrin的紧密支持和合 作，谨表谢意。作者在访问新加坡和搜集新加坡的医疗融资资料期间，得到Prof. Phua Kai Hong教 授（新加坡国立大学），新加坡卫生部 (Chang Hwee Nee女士，Kelvin Tan医生和Geraldine Lee女 士) ，以及中央公积金管理局(Teo See Long先生和他的同事) 的支持，对此我们深表谢意。美国政 府（美国总统经济顾问委员会，健康与人类服务部，助理部长（规划及评价）办公室；以及疾病 控制与预防中心）对本文提意见，谨比鸣谢。K. Kawabata， P.Davies，M. Takeuchi，A. Singh和J. Perrot提出宝贵的批评和建议，世卫的国家医疗数据组（尤其是Patricia Hernandez）提供新加坡的 数据，也一并谢过。. 英语原文连结： http:/www.who.int/health_financing/issues/socialprotection/en/medical_savings_accounts_dp_02_3.pdf （CC）（BY）翻译：马景文（自学书院，2006年） 译注：这是一篇公开取阅的翻译论文(hp_who_msa_s.doc)，根据创作共享理念授权同意书http:/www.creativecommons.cn/licenses/by-nc-sa/1.0/ 的姓名标示姓名标示-非商业性非商业性-禁止改作禁止改作条款在【自学 书院】网站发表，准许无限制使用，分发和以任何形式复制作非商业用途，但必须注明原译文出 处和译者。第第1部份：引言部份：引言 图1.2：医疗储蓄户口和其它医疗融资制度的比较 表 1.1：有关医疗储蓄户口的正反论点第第2部份：新加坡的医疗融资制度部份：新加坡的医疗融资制度 表 2.1：公共医院病房和政府补贴比率 2A. 保健储蓄 2B. 健保双全计划和健保双全附加计划 2C. 保健基金 2D. 私营医疗保险和管理式护理 2E. 政府在医疗融资的作用 图 2.1：新加坡公共开支占医疗开支份额的改变第第3部份：新加坡医疗储蓄户口的评价部份：新加坡医疗储蓄户口的评价 3A. 在整体医疗融资的相对重要性 图 3.1：新加坡医疗开支财源成份(1999 年) 图 3.2：陈笃生医院支付账单的财源份额(2001 年)3B. 筹集资源和不同的户口积余 3C. 道德风险 图 3.3：新加坡的实质国内生产总值和级医疗开支（1995 年美元计） 3D. 遏制总医疗护理成本 图 3.4：新加坡的实质人均医疗开支和增长 图 3.5：新加坡的实质国内生产总值和医疗开支的份额 图 3.6：医疗开支占国内生产总值的份额（经合组织国家和特选国家与地区） 图3.7：医疗开支相对人均国内生产总值（美元）（1981至1999年）（经合组织国家和特选国 家与地区） 3E. 分配和公平的难题第第4部份：新加坡以外的医疗储蓄户口应用部份：新加坡以外的医疗储蓄户口应用 4A. 美国的医疗储蓄户口经验 4A.1. 阿撤医疗储蓄户口 表4.1：阿撤医疗储蓄户口，经批核的高自付额医疗保险计划的特点（2001年） 4A.2. 医疗护理+选择医疗储蓄户口 美国最新通过的健康储蓄账户简介（转录中华民国医疗精算学会） 4A.3. 评价美国的医疗储蓄户口 表4.2：27间俄亥俄州企业的传统计划和医疗储蓄户口计划的平均成本 4B. 中国的医疗储蓄户口制度 4C. 其它国家的医疗储蓄户口 4D. 医疗储蓄户口的可能设计 表4.3：新加坡，中国和美国的医疗储蓄户口设计 4E. 执行医疗储蓄户口第第5部份：总结部份：总结 参考文献 附录附录A：新加坡的医疗融资制度：新加坡的医疗融资制度 图A1：新加坡医疗融资制度的资金流向附录附录B. 保健储蓄保健储蓄供款和福利供款和福利 表B1：中央公积金供款和公私雇员的分配率 表B2：保健储蓄住院病人的福利 表B3：保健储蓄门诊病人的福利 表B4：不同手术类别的保健储蓄上限 表B5：分娩类别的保健储蓄上限 附录附录C：健保双全计划健保双全计划保费和福利保费和福利 表C1：健保双全计划每年保费（新加坡元） 表C2：健保双全计划自付额和共同保险 表C3：健保双全计划和健保双全附加计划的福利和保证金额 附录附录D：新加坡，香港和经合组织国家的医疗开支（收入调整）：新加坡，香港和经合组织国家的医疗开支（收入调整） 表D1：人均总医疗开支和人均国内生产总值的关系 表D2：三十个经合组织国家，新加坡和香港的人均总医疗开支和人均国内生产总值的分析结果 表D3：人均总医疗开支和人均国内生产总值的关系和老年人口的比率 表D4：三十个经合组织国家，新加坡和香港的人均总医疗开支和人均国内生产总值（含老年人 口）的分析结果 附录附录 E. 新加坡和部份国家的医疗后果比较新加坡和部份国家的医疗后果比较 表 E-1：新加坡医疗融资制度的比较性评估第第1部份：引言部份：引言医疗储蓄户口是讨论医疗体制改革的热点，是相当有吸引力的医疗融资方案， 时常被称称赞为创新的医疗融资工具的设计(Prescott 1998;Schieber 1997)。许 多国家有打算把医疗储蓄户口加入本国的医疗融资制度，这建议得到多方支持 (Buttler 1999;Goodman Pauly Porter 1999;Ramsay 1998;Sharma 1998;Yu-Tzu 1999)。但医疗储蓄户口同时也引来批评和争议，认为推 行医疗储蓄户口有负面影响(Hurley 2001; 加拿大Manitoba省医疗政策中心 2000;Moon, Nichols与Walls 1997)。医疗储蓄户口是个人储蓄户口，但只限于健康或医疗护理的开支。医疗储蓄户口的 运作，因应项目的设计而不同，包括存款和提付的条款（在第7部份D段详细讨论） 。推行医疗储蓄户口也有不同的原因，大概有三个：(1) 鼓励储蓄，为将来的高昂 医疗成本未雨绸缪；(2) 动员医疗护理消费者控制成本；和或(3) 为医疗制度筹集 更多资金。头号原因是长期储蓄，是源自对人一生的储蓄能力和医疗开支模式的观察。如图 1.1所示，一般人的平均收入和储蓄能力，在工作时期最高，退休后急降；而医疗 开支水平在年青时最低，越年长就越高。鼓励人们在有赚钱能力时储蓄，以应付日 后的医疗开支，看来是为将来的医疗护理筹集足够资金的好办法。医疗开支储蓄累积期开支期储 蓄 和 开 支 水 平工作年期退休年期人生阶段图图 1.1：储蓄能力和医疗开支模式：储蓄能力和医疗开支模式沿着这条思路，医疗储蓄户口为将来的医疗开支而储蓄，减少随付随用制度的 隔代包袱（注1）。短期来说，个人储蓄是方便人们积谷防饥，在顺景时积累资源， 到逆景时可以取用（例如经济不景，被裁员）。注1：随付随用意谓在职人士为退休人士或家属支付医疗成本（或退休金）；而本人的福利要 倚赖下一代的在职人士。虽然医疗储蓄户口可能在一段期间内舒缓个人的医疗开支负担，但一般来说，个人 储蓄是不足以应付一些意料之外的高成本疾病，例如艾滋病，或长期病症，例如肾 衰歇。很多时医疗储蓄户口是连同一项灾难性医疗保险计划一并出售，把一些不常 见但高成本的病症包括在内。另一个对付灾难性开支的风险共担办法，是透过其它 公办保险以税收为基础的项目，或是直接提供有补贴的护理（注2）(Nichols, Phua, Hsiao 2001;Pauly 2001) 。要特别评价医疗储蓄户口不是容易，主要原因有两个。第一点， 有几项政策同时推行，而新加坡的医疗融资制度是随着时日演变，很难把保健储 蓄的效果独自抽离整个制度的其它成份。第二点是医疗政策研究人员很难取得数 据作出正当的评价(Asher Barr 2001;Hsiao 1995)。新加坡似乎 把数据当作是决策者和当权者的策略资源，政府不情愿公开制度的运作详情(Asher Phua Eichner, McClellan, Keeler 等 1996;Nichols, Moon, Ozanne 1996;Zabinski 等1999) 。结果并不一致。 这些研究得出的正面影响有：降低行政成本，减少道德风险，（如全部成人转用医 疗储蓄户口，不计老人）可能节省相等于美国医疗开支的2 - 8%；负面影响可能有： 未能控制成本，逆反选择；这会导致保费增加，或甚至取消全面覆盖的医疗计划。 亦可以预见有公平的问题。医疗储蓄户口项目的发展有限，没有什么可以研究。美国国会政府审计局受委派， 负责评估示范项目的整体影响，但最后决定收窄研究范围，只是探讨对当地保险市 场的影响。因此，有关项目对雇主和雇员的影响，公平性，道德风险，或遏制成本， 都没有什么指引（美国国会政府审计局 1997，1998）。美国国会政府审计局的承保人调查发现保险业对创立阿撤医疗储蓄户口反 应迅速；示范在1997年1月1日开始，到了1997年夏季，已经有约60间公司提供符合 资格的产品。大多数公司的合格产品是连同医疗储蓄户口一并出售。但是业界反映 项目的设计限制了合格产品的供给，和营销的热情。消费者的需求亦比原先估计的 为低；某程度上这反映合格产品的复杂性。随了美国国会政府审计局的调查，亦有几项针对雇主的研究。Ramsay(1998) 发表 两项研究的结果（注20）第一项，常青自由基金Evergreen Freedom Foundation有七 个向雇员提供医疗储蓄户口的案例。全部被调查公司都声称成本大幅度下降，雇员 的满意程度甚高。Bond和其它人 (1996) 的另一项研究，收集俄亥俄州有向雇员提 供医疗储蓄户口的27间公司，发现新计划覆盖家庭的平均成本（雇主的成本），比 传统的家庭计划少23%；但覆盖个人则多出26%。虽然覆盖个人的雇主成本较高， 但新计划的总平均成本（即是包括雇员的自付额），比传统计划少12%。研究又调 查17间有提供医疗储蓄户口的公司，发现在覆盖年末，平均来说，个人覆盖的医疗 储蓄户口有余款约600美元，家庭覆盖则有900美元。注20：Bond, Michael T, Brian P. Hershizer与Mary W. Hrivnak (1996) 医疗储蓄户口减少雇员医疗开 支赔偿及福利评论九月十月号，51-56页；以及Barchet, Stephen (1995) 医疗储蓄户口 健全医疗护理的构件，常青自由基金，华盛顿医疗储蓄户口项目 表表4.2：27间俄亥俄州企业的传统计划和医疗储蓄户口计划的平均成本间俄亥俄州企业的传统计划和医疗储蓄户口计划的平均成本覆盖个人覆盖家庭计划平均范围平均范围传统计划保费1,375 650 - 2,059 4,235 2,480 - 7,220 医疗储蓄计划的总成本（雇主部份）1,734 686 - 2,556 3,248 1,716 - 4,583 灾难性保险保费877 386 - 1,431 2,081 1,184 - 2,934 医疗储蓄计划供款857 144 - 1,500 1,167 200 - 2,000 资料来源：Bond等，1996，发表于 (Ramsay 1998)要小心解