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第 1 页 共 2 页 中国医药报/2007 年/3 月/27 日/第 B08 版 论坛综合 慢性萎缩性胃炎的辨证用药体会慢性萎缩性胃炎的辨证用药体会 李军祥 2006 年,北京市中医管理局评选出了 15 名“北京首届群众喜爱的中青年名中医” 。这些中青 年名中医在临床医疗工作中取得突出业绩,具有较高的中医药学术造诣。为了使更多人了解到他 们在中医药理论和临床方面的研究成果,从本期起,本周刊选取刊登其中部分人员的一些学术经 验,并希望借此能有更多的“名中医”通过本报向读者介绍研究成果、独到见解。 编者按 慢性萎缩性胃炎(以下简称CAG)是消化系统疾病中常见病和难治病之一。 临床上以胃脘胀满、 疼痛、嘈杂纳少,大便或干或稀为主要表现。病理特点为胃腺体萎缩,粘膜变薄,粘膜肌层增厚 及伴有肠上皮化生、不典型增生。目前国内外对本病尚无好的治疗办法,而中医药治疗本病有着 明显的优势,并且取得很好的疗效。 从痞满辨治 胃脘痞满是本病的主症之一,其病因不同,有虚实之分。 景岳全书曰: “有邪有滞而痞者, 实痞也;无邪无滞而痞者,虚痞也。 ”此虽曰虚痞,实乃本虚标实,而非无邪无滞。其发病过程 可概括为“因滞致虚,因虚夹邪” 。因此导滞法需贯穿于治疗始终。如脘痞饱胀,食后嗳腐,气 滞、食滞明显者,予大腹子皮、枳实(或枳壳)、莱菔子、焦三仙行气消食,忌用苦寒攻下之品。 时常胃脘痞满,食后加剧,选用百合、乌药、香椽皮、绿薯梅等性味平和之理气药,忌用香燥疏 散破气之品,以免伤及正气。症见脘痞、胸闷、纳呆、身重、苔白腻等,证属挟湿,治当健脾化 湿,少佐芳化,常用苍术、白术、扁豆、薏苡仁、茯苓、藿香、佩兰、厚朴花等,忌用辛开苦降 治实痞之法。症见胃脘痞满,灼热,口苦吞酸,大便干结,舌质红,苔黄,证属挟热,治以甘凉 养胃,少佐辛苦泄热,药用少许黄连、吴萸、蒲公英,忌用苦寒直折胃热之法。症见久病脘痞, 或有隐隐刺痛,舌暗或有瘀点瘀斑,证属挟瘀,治当活血通络,选用当归、丹参、三七粉、地龙, 忌用活血逐瘀攻逐,以免克伐中气。 从疼痛论治 “通者,不痛也;痛者,不通也” 。治疗应止痛为先,宜选生浦黄、炒五灵脂、醋元胡理气 活血,化瘀止痛。症见胃脘隐痛,口干欲饮,大便干结,舌红少苔者,为胃阴不足,治当益胃养 阴,药用北沙参、麦冬、乌梅、石斛等。症见脘痛连胁,攻窜不定,疼痛与情志关系密切者为肝 逆犯胃,治当疏肝和胃,药用苏梗、香附、陈皮、清半夏等。症见胃痛缠绵,喜食喜按,嗳气呃 逆者为脾胃虚弱,治当健脾益气,和胃降逆,药用党参、茯苓、白术、清半夏等,如进一步发展 出现胃痛缠绵,喜温喜按,泛吐清水,手足欠温,大便稀溏者为脾胃虚寒,治当温中健脾,药用 良姜、香附、桂枝、白芍。症见胃脘刺痛,痛有定处,夜晚加甚,得食加重者为瘀血阻滞,治当 活血止痛,药用乳香、没药、丹参、田三七等。 从嘈杂辨治 嘈杂是脘中饥嘈,或作或止。其证有寒热之分,上海黄文东教授曾指出: “胃中虚寒,嘈而 喜热,恶寒,苔白者,宜用温中和胃;胃中有热,嘈而口干,舌红苔黄,宜用清热和胃,肝火犯 胃者,嘈而烦躁泛酸,宜用清肝泻火” 。笔者根据上述观点,温中和胃剂选用黄芪建中汤之类; 清热养胃剂选用温胆汤之类,清肝泻火剂选用左金丸之类,用之临床,常能应效。 从食欲辨治 食欲不振是本病的最常见症状之一,宜选用焦三仙、炒鸡内金、莱菔子等消食和胃。脾胃气第 2 页 共 2 页 虚者,食欲不振,疼痛每于空腹时加重,而食后又易发胀。胃阴不足者,知饥不思食,喜进流汁 软食,食粗糙食物则痛作。而腹满畏食者,多属肝气犯胃或瘀血阻滞。应根据上述辨证,处方用 药。 从胃酸辨治 CAG 患者胃液分析常提示胃酸减少,但治疗仍需根据病人不同情况,进行辨证用药,方能奏 效。如低酸而见胃阴不足者,除用乌梅酸甘化阴养酸外,宜选用生地、沙参、麦冬、石斛甘寒生 津引致胃酸产生。食积酸少或脾胃气虚食滞酸少者,首选山楂补酸兼消食,另加用鸡内金、麦芽 等药,促进胃肠运动增强,提高胃液及胃酸分泌。低酸而见痰湿之病人,可用木瓜补酸,兼和胃 化湿,另加藿香、佩兰、厚朴花、菖蒲等芳香化湿之品,促进消化和胃酸分泌。寒证病人而见酸 少者,则可用良姜、肉桂等辛温之品,刺激胃粘膜分泌胃酸。CAG 合并有浅表性胃炎,疣状胃炎, 糜烂出血性胃炎,或胃、十二指肠球部溃疡时,胃液检查常提示胃酸增加,临床表现泛酸、吞酸、 嘈杂、胃灼热等症状,应选用乌贼骨、煅瓦楞子、煅牡蛎等制酸药。如泛酸、吞酸明显,配合旋 覆花、代赭石、清半夏降逆和胃之品,嘈杂明显,配合消导或柔润药如枳壳、砂仁,胃灼热明显 加用白芨、山药等保护胃粘膜。 从胃粘膜相辨治 随着纤维胃镜的广泛应用,中医临床工作者常将胃镜作为望诊的延伸,通过观察胃粘膜相, 进行辨证和辨病,宏观辨证和微观辨证相结合,以求提高临床疗效。胃粘膜相见粘膜红白相间, 以白为主,丝状血管可见,但相当部分胃粘膜红白相间,以红为主,或有发赤斑,胃镜提示慢性 胃炎(浅表+萎缩),证属脾胃虚寒,予黄芪建中汤加味。胃粘膜相见粘膜萎缩呈弥漫性或局限性, 粘膜变薄,粘膜下血管网清晰可见,分泌物减少,蠕动减慢,胃镜提示慢性萎缩性胃炎,证属胃 阴不足,予一贯煎加乌梅、木瓜、山楂等。胃粘膜相见粘膜红白相间,以白为主,小弯侧多见, 其余部分粘膜充血水肿,分泌物量多,散在均匀糜烂出血点,胃镜提示慢性胃炎(浅表+糜烂+萎 缩),证属脾胃湿热,予半夏泻心汤加减。胃粘膜相见粘膜红白相间,以白为主,小弯侧多见,其 余部分胃粘膜红白相间,以红为主,粘膜水肿或见粘膜散在糜烂、出血点,并见胆汁反流,胆汁 瘀积,胃镜提示慢性胃炎(浅表+萎缩),胆汁反流,证属胆热犯胃,予柴芩温胆汤加减。胃粘膜相 见粘膜红白相间,树枝样血管透见,色暗红,粘膜呈颗粒样或结节样增生,胃镜提示慢性萎缩性 胃炎,病理活检常示肠化生和不典型增生,证属胃络瘀阻,予失笑散合丹参饮加三棱、莪术、路 路通、穿山甲等。 从病理及幽门螺旋杆菌辨治 本病病理活检报告伴见肠上皮化生及不典型增生,属胃癌前期病变,治疗时针对病理,结合 舌苔是否黄腻,进行选择用药。如舌苔黄腻则选用黄连、黄芩、大黄一类具有燥湿作用的清热解 毒药,否则可选用白花蛇舌草、半支莲、半边莲、蒲公英等清热解毒药。西医学认为幽门螺旋杆 菌(HP)与慢性胃炎关系密切,临床上,HP 阳性患者可选用大黄、黄连、丹参、田三七、桂枝等 对 HP 高度敏感的药物,以便提高临床疗效。
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