南方医科大学20 10 级硕士学位论文以奥马哈系统为框架的个案管理护理模式在慢性阻塞性肺 疾病患者中的应用研究T h eA p p l i c a t i o no fN u r s i n gC a s eM a n a g e m e n tM o d eF r a m e db yO m a h aS y s t e mi nP a t i e n t sw i t h C h r o n i cO b s t r u c t i v eP u l m o n a r yD i s e a s e课题来源：广东省科技计划项目( 2 0 1 2 8 0 4 0 3 0 1 0 1 7 )学位申请人导师姓名专业名称培养类型 培养层次所在学院李嘉仪刘雪琴主任护师护理学专业型硕士研究生第二临床医学院20 13 年5 月21 日广州删删删噬Y 2 4 0 6 0 7 2硕士擘位论文以奥马哈系统为框架的个案管理护理模式在慢性阻塞性肺疾病患者中的应用研究硕士研究生：李嘉仪指导老师：刘雪琴摘要研究背景慢性阻塞性肿疾病( c h r o n i co b s t r u c t i v ep u l m o n a r yd i s e a s e ，C O P D ) 是呼吸系统常见的慢性疾病，其患病率、死亡率较高，给患者及其家庭带来较重的经济负担，现已成为全球关注的健康问题。C O P D 病程长，易反复发作，长期伴有咳嗽、咳痰、气喘的症状，又多伴有营养不良、睡眠障碍、社会活动减少等护理问题，其生存质量的各个方面都低于健康人群，对患者实施连续性个性化的护理非常重要。目前通过建立C O P D 患者连续性护理模式、对患者进行健康教育和康复锻炼提高患者生存质量的研究较多，说明C O P D 患者的康复护理问题己引起医护人员的重视，但以分析解决C O P D 患者护理问题来改善患者生存质量等护理结局的研究还较少见。奥马哈系统由问题分类系统、干预系统和结局评价系统三部分组成，问题分类系统由环境、社会心理、生理和健康相关行为4 大领域组成，干预系统有4种干预方式，细分为7 5 个干预方向，结局评价系统采用L i k e r t 5 分法对患者护理问题的改善成效从认知、行为、状况3 方面进行评价。在国外，奥马哈系统最先应用于社区，后广泛应用于健康照顾部门、社区诊所等机构，国内也有将其应用于社区家庭访视和医院连续性护理模式构建中的研究。国际护士会提出护理的内涵和特质决定了护士在患者的康复护理过程中的重要作用，优质护理服务提出“以患者为中心”的服务目标，而以评估患者生摘要理、心理和社会方面的护理问题作为护理工作的出发点，以解决患符不同阶段的护理问题作为我们的护理重点实现了从关注患者疾病到关注忠者整体的转变。个案管理是通过护士评估、计划、执行、协调、监督和评价实现护患合作、共同参与的护理工作模式，给患者提供专业化、个性化的护理服务。应用分析解决患者护理问题的工作理念，借助奥马哈系统的问题评估、干预、评价工具，融合延续护理的思想内涵，通过个案管理的护理工作模式，这种临床思维体现了护理对人类现存及潜在健康问题的反应的专业内涵。研究目的以奥马哈系统为框架，在理论支持和专家咨询的基础上构建以奥马哈系统为框架的C O P D 患者个案管理模式，对患者自入院至出院后3 个月实施个性化、连续性的个案管理，分析患者住院期问和出院后存在的主要护理问题及其改善成效，为临床护理提供依据。同时通过随机对照试验探讨以奥马哈系统为框架的个案管理对C O P D 患者生存质量、呼吸困难程度的影响。研究方法与结果1 构建以奥马哈系统为框架的C O P D 患者个案管理护理模式1 1 方法在查阅文献的基础上，以整体护理理论、马斯洛人类基本需要层次论、知信一行理论模式作为理论依据，结合C O P D 的疾病特点，以奥马哈系统作为框架，初步制定C O P D 患者个案管理护理模式，再通过专家咨询进行完善，构建以奥马哈系统为框架的个案管理护理模式。1 2 结果研究中纳入1 5 位专家进行咨询，回收问卷1 3 份，回收率8 6 6 7 ，专家积极性高。从咨询专家对所咨询专科了解程度和专家对问卷的判断依据判断本组专家权威系数为O 8 3 ，具有较高可信度。通过采纳专家意见，对个案护理模式进行修订后与专家反馈与沟通，最后咨询项目同意率为1 0 0 ，内容效度较好。以奥马哈系统为框架的C O P D 患者个案管理护理模式包括住院期问和出院后两部分，每部分都包括患者护理问题、干预计划和对护理问题的成效评价，护I I硕士学位论文理问题由奥马哈问题分类系统四大领域组成，干预计划参考奥马哈干预系统并结合患者疾病状况制定，护理问题的成效评价参照奥马哈结局评价系统从护理问题的认知、行为和状况3 部分进行动态评价。本部分规范了C O P D 患者出入院评估内容，制定了C O P D 患者个案管理护理记录表，C O P D 患者护理问题效果评价示例及C O P D 患者个案管理实旋流程图。模式中除包括C O P D 患者个案管理的实施方法外，还包括个案管理过程中的质量控制。2 以奥马哈系统为框架的C O P D 患者个案管理护理模式的应用研究2 1 方法采取便利抽样法选取某三甲医院呼吸内科2 0 1 2 年3 月至l O 月9 0 例因C O P D 急性加重入院的患者为研究对象，随机分为实验组和对照组各4 5 例。对照组患者住院期间由责任护士按照C O P D 护理常规进行护理，出院后接受医生和护士对其后续的常规治疗和随访，实验组则通过对个案管理护士的培训，实施以奥马哈系统为框架的个案管理护理，通过分析解决患者住院期问和出院后的护理问题实施个性化、连续性的护理，并从认知、行为、状况对护理问题的改善成效进行动态评价。使用慢性阻塞性肺疾病评估测试( C O P DA s s e s s m e n tT e s t ，C A T ) 、慢性阻塞性肺疾病生存质量测评表、呼吸困难量表评价两组患者在入院时、出院前、出院后1 个月、出院后3 个月的生存质量和呼吸困难程度，分析评价两组患者住院花费、住院天数和出院后3 个月内再次入院次数。所有数据均采用S P S S l 3 0 统计学软件进行统计分析与处理，用构成此和描述性统计分析患者的基线资料，患者护理问题前后改善成效用重复测量方差分析统计描述，反映个案管理护理成效的评价指标采用非参数检验、t 检验和重复测量数据的方差分析，设定P O 0 5 ) 。实验组C O P D 患者住院期间共存在护理问题2 6 8 个，人均6 5 4 个问题，其中生理领域护理问题最为多见( 6 6 0 4 ) 、其次是T l I摘要健康相关行为领域( 2 8 3 6 ) 、社会心理领域( 4 8 5 ) 、环境领域( O 7 5 ) 。发j 生率排名前5 位的护理问题为呼吸( 1 0 0 ) 、神经肌肉骨骼功能( 6 5 9 ) 、消化水合( 5 6 1 ) 、循环( 5 3 7 ) 和药物治疗方案( 5 3 7 ) 。再对C O P D 患者住院期间超过3 0 的l1 个护理问题改善程度进行统计学分析，结果显示干预后除神经肌肉一骨骼功能的状况改善无统计学意义外( P 0 0 5 ) ，其他护理问题的认知、行为和状况在住院期间的改善均有统计学意义( P 0 0 5 ) ，其他护理问题的认知、行为、状况在出院后均有统计学意义( P 0 0 5 ) ，在出院后1 个月和出院后3 个月差异有统计学意义，实验组生存质量高于对照组( P 0 0 5 ) ，出院后3 个月内再住院次数差异有统计学意义( P O 0 5 ) ，s i g n i f i c a n td i f f e r e n c ee x i s t e da tt h ef i r s tm o n t ha f t e rd i s c h a r g ea n dt h et h i r dm o n t ha f t e rd i s c h a r g e ( P 0 0 5 ) ，b u ts i g n i f i c a n td i f f e r e n c e sw a sf o u n di nn u m b e ro fh o s p i t a l i z a t i o n sd u r i n g3m o n t h sa f t e rd i s c h a r g e ( P 0 0 5 ) 。两组患者基本资料表3 1 所示。表3 - 1两组C O P D 患者基本资料【n ( ) 】 ! 垒垒! ! i ：! ! 垒垒! 业堕璺! 12 1 1 1 1 ! ! 婴9 1 2 坚仑竺Q 旦仑堂匣璺! ! 堡旦窭墼堡! 翌三兰! ! 翌鉴塑! 旦三丝!三垒笪旦堕年龄( 岁，肖S )7 5 7 3 + 7 6 87 5 3 3 4 - 8 3 90 2 2 60 8 2 2性别教育程度合并疾病疾病诊断时间肺功能G O L D分级主要照顾者医疗支付方式男女 本科及以下 高中或中专 初中 小学以下 无合并一种合并两种 三种以上1 2 年3 5 年6 I O 年 火予1 0 年 轻度 中度 重度 极重度 自己 配偶 子女 保姆 公费医疗 医疗保险 其他3 4 ( 8 2 9 3 )7 ( 1 7 0 7 )1 4 ( 3 4 1 5 )15 ( 3 6 5 9 )11 ( 2 6 8 3 )lr 2 4 3 )10 ( 2 4 3 9 )15 ( 3 6 5 9 )9 ( 2 1 9 5 )7 ( 17 0 7 )1 f 2 4 4 )11 ( 2 6 8 3 )15 ( 3 6 5 9 )1 4 ( 3 4 1 4 )4 ( 2 4 4 )1 4 ( 3 4 1 5 )18 ( 4 3 9 0 )5 ( 1 2 2 0 )1 7 ( 4 1 4 6 )8 ( 1 9 5 1 )15 ( 3 6 5 9 )1 ( 9 7 6 )4 ( 9 7 6 )3 6 ( 8 7 8 0 )1r 2 4 4 )3 5 ( 8 3 3 3 )7 ( 16 6 7 )1 4 ( 3 3 3 3 )18 ( 4 2 8 6 )8 ( 19 0 5 )2 ( 4 7 6 )1 0 ( 2 3 8 1 )2 0 ( 4 7 6 2 )1 0 ( 2 3 8 1 )2 ( 4 7 6 )2 ( 4 7 6 )14 ( 3 3 3 3 )19 ( 4 5 2 4 )7 ( 1 6 6 7 )0 ( 0 0 0 )17 ( 4 0 4 8 )19 ( 4 5 2 4 )6 ( 1 4 2 8 )17 ( 4 0 4 8 )1 6 ( 3 8 1 0 )7 ( 1 6 6 7 )2 ( 4 7 6 )5 ( 1 1 9 0 )3 7 ( 8 8 1 0 )0 ( 0 0 0 )0 0 4 80 9 6 2O 1 3 90 8 9 00 8 9 60 3 7 11 7 7 40 0 7 60 6 5 90 5 l O0 6 9 60 4 8 70 5 9 70 5 5 03 2 实验组C O P D 患者护理问题分类与汇总C O P D 患者住院期间存在护理问题共2 6 8 个，人均6 5 4 个，其中生理领域护理问题最为多见( 6 6 0 4 ) ，其次是健康相关行为领域( 2 8 3 6 ) 、社会心理领域( 4 8 5 ) 、环境领域( 0 7 5 ) 。患者出院后存在的护理问题共2 1 1 个，人第二部分以奥马哈系统为框架的C O P D 患者个案管理护理模式的应用研究均5 1 5 个，其中生理领域护理问题最为多见( 4