臺北醫學大學附設醫院 醫療院所代號1301170017品項名稱規格/數量自費金額 病歷影印(每張）(十張以內)每張20 影印病歷(每張)(自第11張起)每張5 中文病歷摘要(份)每張650 病歷摘要影印（張以內）每張100 影印收據費(每張)每張10 死亡診斷證明書每張150 死亡診斷證明書（超過三份每份）每張20 出生證明書每張150 出生證明書（超過三份每份）每張20 就醫證明書每張50 拷貝費用明細手續費（補開收據）每張50 診斷證明書（甲種）每張1,200 診斷證明書（乙種）每張100 傷害證明書每張100 體檢證明書每張100 流死產證明書每張100 重大傷病診斷証明書每張100 注射證明每張100 殘廢證明書每張500 殘障鑑定費每張500 兵役證明每張500 國民年金身心障礙工作評量表每張500 聘顧家庭外籍監護工診斷證明書每張1,000 診斷證明書（英文）每張200 出生證明書(英文)每張200 體檢證書(英文)每張200 境外保單醫療診斷證明書(英文)每張2,000 注射證明（英文）每張200 殘障重新鑑定(複檢)每張200 拷貝磁振造影片費(張)每張200 光碟複製影像費每張200 拷貝電腦斷層資料片(A4/張)每張100 病歷查詢費每張1,000 保險公司查閱病歷手續費每張1,000證明書費自費價格若有異動，以現場價格為主1/10臺北醫學大學附設醫院 醫療院所代號1301170017品項名稱規格/數量自費金額特等病房費(第三醫療大樓)每日6,000頭等病房費(A)(第三醫療大樓)每日4,800頭等病房費(B)(第三醫療大樓)每日4,500頭等病房費(C)(第三醫療大樓)每日4,000二人套房(第三醫療大樓5A)每日2,300二人套房(第三醫療大樓)每日2,000特等病房費(第二醫療大樓)每日4,500頭等病房費(第二醫療大樓)每日3,800二人套房(第二醫療大樓)每日800特等病房費(安寧病房)每日3,600兩人套房(安寧病房)每日1,600雙人套房(精神病房)每日1,200(產後)母親住房費/日每日4,500(產後)嬰兒住房費/日每日1,200品項名稱規格/數量自費金額營養師諮詢費每次100運動器材班(月)月100減重諮詢費每次145體重控制課程(單次)每次400胃束帶調節每次1,000減重專用手術特材每次1,000減重班(每單位)每次1,000運動場地租用每次1,000雷射溶脂每次1,000減重手術休息床每次1,200體重控制課程(課程)每次1,500員工運動普通班(9堂)每期2,000運動班-普通班(9堂)每期2,500員工運動密集班(18堂)每期3,200運動器材班(季)每期3,500電刺激塑身療程每期3,600運動班-密集班(18堂)每期4,000員工減重班每期4,576減重班每次6,176(萬)減重專用手術耗材每次10,000運動器材班(年)每期10,000體重控制輔助品每次100SOYJOY(盒)每盒330檸檬茶(盒)每盒415咖啡(盒)每盒415濃湯(盒)每盒615奶昔(盒)每盒615餐棒(盒)每盒645非小細胞藥物代謝、修補及EGFR突變基因組合每次3,000藥物代謝、修補及突變基因組合每次3,000Kras基因突變分析每次4,000EGFR基因突變分析每次8,000非小細胞藥物代謝及修補基因組合每次22,000病房費處置及伙食費用自費價格若有異動，以現場價格為主2/10臺北醫學大學附設醫院 醫療院所代號1301170017品項名稱規格/數量自費金額藥物代謝及修補基因組合每次22,000正子造影腦掃描每次30,000正子造影心臟掃描每次30,000正子造影局部驅體掃描每次30,000正子造影全身驅體暨腦掃描每次40,000正子造影全身驅體掃描每次50,000正子造影全身驅體暨腦掃描每次60,000乳房螺旋磁振造影檢查每次16,800乳房隆乳專用磁振造影檢查每次16,800乳房MRI導引抗磁鋼針定位每次20,000乳房自費乳房磁振造影檢查療程每次28,000乳房自費隆乳磁振造影檢查療程每次38,000乳房螺旋磁振造影引導切片取樣手術每次50,000乳房螺旋磁振造影導引患處割除手術每次60,000乳房螺旋磁振造影引導患處割除手術每次80,000光子刀定位照相每次300弧形刀立體斷層技術/次VMATCone-Beamct每次2,800放射治療立體電腦斷層模擬攝影每次6,0003D影像重組及電腦治療計劃每次6,000光子刀D電腦計劃費(頭頸部)每次20,000光子刀3D電腦計劃費（腹部、骨盆腔）每次20,000IMRT強度調控式治療技術費（自費）每次24,000弧形刀放射手術斷層技術VMAT-SRSConeBeamCT每次45,000弧形刀立體定位放射手術VMAT-SRSBrain每次150,000弧形刀立體定位放射手術VMAT-SRSBody每次150,000玻尿酸除皺治療(每單位)每單位100奇美德特麗朗1.0ml每單位100奇美德玻麗朗1.0ml每單位100奇美德薇絲朗0.5ml每單位100奇美德瑞絲朗0.5ml每單位100奇美德史麗朗2.0ml每單位100奇美德瑞絲朗1.0ml每單位100喬雅登雅漾玻尿酸0.8ml每單位100肉毒桿菌注射/5U每單位1,500美白及果酸護膚每次2,000歐尼藍光儀治療每次2,000時空換膚(TimelessPeel)每次3,000磁波光回春治療每次8,649眼瞼下垂手術(單眼)每次13,000喬雅登(豐顏)波尿酸2ml每次20,000雙眼皮每次20,000眼袋手術(雙眼)每次25,000曜亞微晶瓷1.3ml每次30,000喬雅登(極緻)波尿酸0.8ml/支每支20,000(團體班)音樂治療併作每次350(2人班)音樂治療併作每次400(團體班)音樂治療40分每次500(個人班)音樂治療併作每次500(2人班)音樂治療30分每次650(個人班)音樂治療30分每次750音樂治療評估與初期導入(含30分課程2次)每2次1,500I-131TREATMENT每1MCI每次270處置及伙食費用自費價格若有異動，以現場價格為主3/10臺北醫學大學附設醫院 醫療院所代號1301170017品項名稱規格/數量自費金額Renalfunctionstudy(captopriltestforrenovascularhypert每次2,37090Y同位素治療(顱咽囊腫瘤)每次25,000鍶-89治療癌症轉移性骨痛每次75,000VCT心臟鈣化分析每次5,000一般VCT腹部、骨盆腔電腦斷層檢查(含顯影劑)每次7,000一般VCT虛擬大腸鏡每次7,000VCT肺部電腦斷層檢查(須注射顯影劑)每次8,400VCT頭部電腦斷層檢查(+C)(不含血管分析)每次8,400VCT腹部電腦斷層檢查(須注射顯影劑)每次8,400VCT腹部、骨盆腔電腦斷層檢查(須注射顯影劑)每次10,000VCT心臟血管分析每次10,000VCT虛擬大腸鏡每次10,000一般VCT頸部電腦斷層檢查(含顯影劑)每次10,000一般腹部及下肢血管電腦斷層攝影每次10,000VCT頭頸部血管電腦斷層檢查(須注射顯影劑)每次12,000腹部及下肢血管電腦斷層攝影每次12,000一般VCT全身腫瘤篩檢(含顯影劑)每次14,000一般VCT心臟冠狀動脈電腦斷層血管攝影每次15,000VCT心臟冠狀動脈電腦斷層血管攝影每次18,000VCT全身腫瘤篩檢(含顯影劑)每次20,000影印病歷寄送郵資每次5陪病證工本費每次50健檢運動服送洗費每次70身心障礙鑑定費單項複檢費(160元)每次160神內光碟複製影像費每次200身心障礙鑑定費單項複檢費(200元)每次200(光碟)正子造影影像複製費每次200低衝擊有氧運動(單次)每次200血液採集費(臍帶血)每次200Ureteroscope(簡單)每次8,000泌尿科處置費(簡單)每次8,000Ureteroscope(複雜)每次12,000Hernioplasty(簡單)每次12,000Varicocelectomy(簡單)每次12,000TUI(簡單)每次12,000泌尿科處置費(複雜)每次12,000TURP(簡單)每次15,000Hernioplasty(複雜)每次15,000Varicocelectomy(複雜)每次15,000TUI(複雜)每次15,000TURP(複雜)每次20,000Nephrectomy(簡單)每次20,000Nephrectomy(複雜)每次30,000接送費每公里20元每次25救護車接送費(每百元為單位)每次100救護技術員出勤費(每小時)每小時300EMT-1救護技術員出勤費(每小時)每小時400EMT-2救護技術員出勤費(每小時)每小時400護士出勤費(每小時)每小時500101救護車往返(含EMT1司機一名)每次600救護車接送費每次600救護車接送費(含EMT1司機1名)每次600處置及伙食費用自費價格若有異動，以現場價格為主4/10臺北醫學大學附設醫院 醫療院所代號1301170017品項名稱規格/數量自費金額EMT-P救護技術員出勤費(每小時)每小時700救護車接送費每次800救護車接送費每次1,000救護車接送費每次1,200救護車接送費每次1,500救護車接送費每次2,000硬脊膜外腔手術後止痛術每次6,000病患自控式止痛術靜脈注射式每次6,000手術後止痛（其他止痛式）每次6,000產程疼痛控制（無痛分娩）每次8,000早期懷孕超音波每次450足部超音波骨密度檢查每次6003D早期胎兒超音波(醫師執行)每次600一般產前超音波檢查每次600一般婦科健檢超音波每次600新生兒腦部超音波自費篩檢每次750新生兒腹部超音波篩檢每次750濾泡超音波檢查每次800胎兒產前超音波檢查每次800新生兒心臟超音波自費篩檢每次1,000胎兒頸部透明帶篩檢每次1,000精密超音波（一）每次1,2004D早期胎兒寫真超音波每次1,500胎兒超音波每次2,000立體超音波每次2,0004D胎兒寫真超音波(單胎)每次2,000高層次超音波檢查每次2,500精密超音波(三)每次2,500彩色doppler超音波陰莖動脈血流檢查每次2,500胎兒異常篩檢超音波每次2,800彩色DOPPLER超音波陰莖動脈血流藥物注每次3,500電波拉皮TC225療程每次8,500電波拉皮TC200療程每次18,000電波拉皮TC300療程每次24,000電波拉皮TC400療程每次27,000電波拉皮TC500療程每次30,000電波拉皮TC600療程每次33,000電波拉皮STC600療程每次35,000電波拉皮TC900療程每次42,000電波拉皮STC900療程每次45,000電波拉皮DC900療程每次45,000電波拉皮DC1200療程每次55,000全頻光線照射治療每次100身心放鬆訓練每次2,000睡眠行為改變策略(團體指導，每次60分鐘*6次)每次6,000睡眠行為改變策略(個別指導，每50分鐘)每次6,00024小時活動監測紀錄(天)每次100自律神經檢測每次1,800居家睡眠檢查(PTT)每次5,000睡眠多項生理檢查(PSG)每次8,000臉部療程每單位100身體療程每單位100美容師頭部療程每單位100醫師頭部療程每單位100處置及伙食費用自費價格若有異動，以現場價格為主5/10臺北醫學大學附設醫院 醫療院所代號1301170017品項名稱規格/數量自費金額波尿酸注射每單位100微晶瓷注射每單位100取避孕器每次150子宮頸擴張術每次200裝RING每次200排卵測試(個)每次400SPERMMAR精蟲抗體檢查每次500INDIRECTMAR精蟲抗體檢查每次500HOTTEST(HYPOOSMOLATICTEST)每次500卵泡追蹤每次800子宮頸細胞螢光篩檢每次800冷凍精液一個月每次1,000AIH實驗室處置每次1,250AID實驗室處置每次1,250ET實驗室處置每次1,250胚胎植入實驗室處置每次1,500薄層抹片每次