1 9 0关注动脉血栓栓塞性疾病中国医学科学院血液学研究所李家增动脉血栓栓塞性疾病( a r t e r i a lt h r o m b o t i Cd i s e a s e ，A T D ) 是目前临床工作中面对的最常见的一组疾病，分布在心内科、神经内科、血管外科、骨科、肿瘤科等多个临床科室，其中又以心内科最常见。A T D 有着常见的共同的病变过程：血管发生动脉粥样硬化病变最后形成粥样硬化斑块，在此基础上发生斑块破裂，继发血栓形成，血栓堵塞动脉管腔，累及相应器官组织，出现缺血、缺氧性坏死。根据病情急缓可大致分为两类，临床上以急性动脉血栓栓塞最多见，如心内科急性冠状动脉综合征、急性心肌梗死；神经科的脑梗死。慢性的动脉血栓栓塞以下肢外周如血管外科的外周动脉粥样硬化闭塞症等。 A T D 近年来发病率在逐年上升，国内统计，自2 0 01 年来，脑梗死、冠心病、心肌梗死一直在疾病死亡排位中位居前4 位，以心血管疾病为例，国内冠心病发病率高达7 7 人1 0 万，急性心 肌梗死发病率为4 2 人1 0 万，大城市脑梗死发病率也接近发达国家水平，而且以每年5 的速度递增。通过对3 6 8 例急性心肌梗死患者的统计分析发现，6 0 岁以上老年人是高发人群，在青年( 4 0 岁以下) 和中年( 4 0 5 9 岁) 患者中男性占绝大多数，分别为9 2 0 和9 0 2 ，病死构成比中以中年和老年患者为高。据2 0 年来的中文文献和卫生部门的统计报表所示，我国脑卒中的发病率男性约9 0 1 0 万3 1 4 1 0 万，女性为7 6 1 0 万2 1 2 1 0 万，城市高于农村，北方高于南方。据推测2 0 0 0 年缺血性卒中的直接医疗费用达1 2 6 1 9 6 亿元。脑卒中带来的经济负担是心肌梗死的1 0 倍。动脉血栓栓塞共同的基础病变就是动脉粥样硬化，动脉血管在各种危险因素作用下，血管内皮细胞功能损伤，血液中脂类物质沉积在内皮细胞下，最终形成动脉粥样硬化斑块，凸向管腔的粥样斑块对血液动力学等方面造成影响，受血液的剪切力、体内的神经体液调节等作用，斑块发生破裂，继发血栓形成。动脉粥样硬化斑块发生在不同的位置即造成不同的疾病，此外，斑块的类型也会对疾病造成影响，动脉血栓栓塞大都由不稳定、易碎的斑块造成。临床上“无血栓、无事件”的说法，可以更进一步表达为“无动脉粥样硬化即无动脉血栓”。动脉粥样硬化是动脉血管在高危因素作用下的病变，常为多发性，一处血管床发生病变就意味着其他血管床也可能有相同的病变，其中超过一半的外周动脉疾病的患者最终死于冠状动脉事件。有人发现，已经发生动脉粥样硬化病变的患者，其中单纯冠状动脉、脑动脉及外周动脉病变的患者分别占2 9 9 、2 4 7 、1 9 2 ，其余2 6 2 患者同时合并2 3 处血管病变。因此，周围血管疾病也正被日益引起重视，据美国胸科学会报道，有间歇性跛行症状的动脉粥样硬化性 外周动脉闭塞性疾病( P A O D ) 在6 0 岁以上男性患病率为2 3 女性为l 2 ，无症状的P A O D 是以上数字的3 4 倍。P A O D 的患病率随年龄的增长而升高，是心血管和卒中病死率的重要预测因子。目前对A T D 的诊治处在“亡羊补牢”阶段，当斑块破裂，血栓形成堵塞管腔，造成相应组织发生缺血、缺氧性病变时，临床医生可以通过心电图、心肌坏死标志物及时诊断出急性心肌梗死，通过影像学等诊断出脑梗死等。对于单纯动脉粥样硬化斑块，可以通过现有检查予以发现， 但是我们却无法预知这个定时炸弹何时引爆。这也就造成了目前在疾病诊治中的尴尬。有无更好的指标能够预测或者给我们以提示呢? 综观A T D 整个病变过程，从动脉粥样硬化演变形成斑块，再到斑块破裂、血栓形成，实际上是经历一个复杂的过程，并非朝夕的改变，受多种因素影响。因此，还没有一种可以预测是否发生动脉血栓的血液学指标，但是通过对血 液的检测，可以提早捕捉到一些蛛丝马迹，及早地筛查出高危人群。在西方发达国家，医生通常需要根据患者的情况作全面的检查和准确地诊断，从而选择合适的治疗方法，而非盲目地实行一些操作，这样既浪费资源又不能救助患者。借助一些新的敏感检查手段，也许能使我们在疾病诊治中获得更多的主动? 以更早、更经济的手段去控制疾 病，避免血栓形成后的一系列问题。目前A T D 的治疗有很大的发展，以急性心肌梗死为例，临床医生可以根据具体的情况，采取溶栓、介入或者手术等多种方法使血管再通，恢复缺血区域的血流，最大限度挽救濒死的心肌。在药物治疗中，抗凝，抗血小板是核心，抗凝药物以肝素、低分子肝素为最常用，一些新药如宜接凝血酶抑制剂也被尝试应用在动脉血栓性疾病中；抗血小板药物发展最为迅速，除了经典的阿司匹林外，新型抗血小板药物如二磷酸腺苷受体拮抗剂、5 - H T z n 受体拮抗剂、血小板G P 西I E t 拮抗剂在临床中都取得很好的疗效，有效降低病死率、减少复发。随着生活水平提高，人群中肥胖者的增加、高血压、血脂异常、糖尿病发病率逐年上升，而与此相伴的是血压、血脂、血糖很低的控制率，可以预见，A T D 将是未来一个时期危害人群健康的主要疾病。因此，提高对此病的认识，更新观念，使我们的临床实践更有效、更经济、更有意义。( 原载中华内科杂志，2 0 0 6 ，4 5 ：2 )1 9 1