摘要目的 检测慢性乙型病毒性肝炎(Chronic Viral Hepatitis B，CHB)人群血红细胞平均体积（mean corpuscular volume,MCV）、红细胞体积分布宽度（redblood cell volume distribution width,RDW）、血小板（platelet,PLT）、血小板平均体积（mean platelet volume,MPV）等相关指标并分析其与慢性乙肝中医辨证论治的关系，为慢性乙型病毒性肝炎人群中医辨证分型提供客观化指标与实验室依据，使中医对慢性乙肝辨证分型更加规范化、客观化，从而为指导临床治疗提供可靠依据。方法筛选出陕西中医学院附属医院门诊及住院 175 例慢性乙肝患者，其中湿热中阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、瘀血阻络五个证型各 35 例；同时选择年龄构成以及性别比相匹配的健康人 20 例作为对照组。记录患者性别、年龄等一般资料。血细胞分析仪测定全血 RBC、PLT 等相关参数。结果1、红细胞参数检测结果：RDW:湿热中阻型、瘀血阻络型与对照组比较有显著性差异（P0.05。从表 4 可以看出，五种证型与对照组相比，即 2 与 1、3 与 1、4 与 1、5 与1、6 与 1,除瘀血阻络型和湿热中阻型外，其它三型除肝郁脾虚型 PLT、MPV 与对照组有统计学差异外,其它各项指标与对照组比较均无显著性差异。11常规易测检验指标与慢性乙肝中医证型相关性研究五、四种指标与不同证型 logistic 回归分析表 5四种指标与不同证型 logistic 回归分析 OR 值RDWMCVPLTMPV湿热中阻型95%CI（可信度）肝郁脾虚型95%CI（可信度）脾肾阳虚型95%CI（可信度）肝肾阴虚型95%CI（可信度）瘀血阻络型95%CI（可信度）1.5951.162-2.1890.6890.483-0.9840.7030.500-0.9900.7120.508-0.9982.3711.405-4.0011.3611.115-1.6610.8010.641-1.0020.7730.609-0.9810.7730.609-0.9811.7811.274-2.4891.5121.132-2.021.0261.004-1.0480.6610.461-0.9470.6030.401-0.9062.0681.346-3.1761.0201.000-1.0411.0241.003-1.0450.9780.959-0.9970.9540.928-0.9801.2521.002-1.623从表 5 可以看出不同证型四种指标的 OR（比值比）值及其 95%CI(可信区间)，除瘀血阻络型和湿热中阻型四种指标 OR 值均1 外，肝郁脾虚型 PLT 与 MPV OR值均1 外,其它二型 OR 值均1，说明四项指标与瘀血阻络和湿热中阻证型相关，且以前者增高为甚、后者次之；肝郁脾虚证型与 PLT、MPV 有关。12陕西中医学院 2011届硕士学位论文第四部分 讨论一、选择常规易测检验指标的意义慢性乙型病毒性肝炎是由HBV持续感染6个月以上引起的肝脏慢性炎症性疾病,它是一个临床和病理学的综合征26。国内外对慢性乙型肝炎治疗目标的共识是长期、持续抑制和消除HBV,从而减轻和防止肝炎病变加重、复发和肝纤维化,减少和预防其进展为肝脏失代偿、肝硬化和肝癌,以提高生活质量和生存期27。目前，慢性乙肝尚缺乏根治药物和方法,在我国中医药是慢性乙肝的主要临床治疗手段之一,且其疗效已得到同道广泛认同。而中医辨证是中医治病的核心，只有辨证准确，方可施治有效。CHB辨证的基本病理变化为湿热余邪未尽, 肝郁脾肾气血虚。HBV对肝细胞的损伤与肝细胞表达HBV结合蛋白等受体有关28,但是HBV不只感染肝细胞,也感染包括骨髓在内的其他组织细胞29。有资料表明 , HBV可感染 RBC、单核细胞、 淋巴细胞及骨髓细胞30-31, HBV感染基质细胞、体积增加三倍的单核-巨噬细胞32。许多资料对肝病分型的研究33-36报道, 肝病辨证分型和生化、免疫、组织学病理、内分泌激素、乙肝病毒复制等有一定的相关性。而红细胞、骨髓细胞中的巨核细胞即血小板生成细胞与慢性乙型肝炎中医证型的关系则少有人研究，但巨核细胞生成情况能以外周血中血小板参数来反映，于是上述问题就转变成了常规易测红细胞与血小板检验参数等微观检验诊断指标与慢性乙肝中医证型关系问题，其关系如何经文献检索少有人研究，加之常规易测血细胞分析参数廉价、检测快速、结果容易获得，为此，我们意欲通过上述简单常规易测检验诊断指标与中医证型之间关系的研究，明确其与慢性乙肝中医证型之间的关系，从而为慢性乙肝中医证型辨别提供客观依据，使中医辨证更加客观与准确，施治更加有效，进而彰显中医治疗慢性乙型肝炎的特色。二、红细胞参数MCV/RDW与慢性乙肝中医证型辨证的关系近年来，研究证实，在乙肝发生过程中，红细胞的形态和功能均发生异常变化，并且参与疾病发生、发展的病理生理过程37。肝脏是各种造血因子的储备场所，当乙型肝炎发生时，由于各种原因，血液会出现不同程度改变。红细胞体积的平均值和变异系数,可反映红细胞大小及其不等程度。叶酸、铁和维生素B12缺乏患者都可表现为RDW增高。但叶酸或维生素B12缺乏则表现为MCV13常规易测检验指标与慢性乙肝中医证型相关性研究增大，铁缺乏表现为MCV降低, 38-39。红细胞体积分布宽度（RDW）是反映红细胞体积异质性改变的特异性指标，慢性乙肝时，肝脏合成转铁蛋白功能障碍，可导致RDW改变。红细胞平均体积（MCV）是指每个红细胞平均体积的大小。本文实验结果提示随着病情发展,慢性乙肝患者红细胞体积增大,大小明显不均。其发生原因:(1)慢性乙肝患者长期叶酸摄入不足,肠道菌群紊乱影响叶酸吸收,肝内贮存减少,导致巨幼细胞型贫血；(2) 肝脏储备功能下降40，维生素B12摄入及肝内贮存减少致红细胞发育迟缓，造成体积增大；(3)肝脏解毒功能降低,不能对抑制骨髓物质起解毒作用,导致造血细胞基因性改变,以及HBV直接抑制骨髓,使红细胞生成障碍,大量巨幼红细胞进入血液；(4)还可因铁利用能力降低,影响HB合成出现小红细胞41-42。此外,肝病严重时,由于卵磷脂胆固醇酸基转移酶合成障碍,刺激红细胞膜上胆固醇含量增高,通过脾脏时,形成芒刺细胞或棘细胞,导致红细胞寿命缩短；慢性肝病伴有脾功能亢进,促使红细胞破坏加速。以上多种原因造成外周血红细胞形态不一和体积大小不等,导致MCV增大、RDW增高43-45。从表4我们可以看出，慢性乙肝各证型中湿热中阻型、瘀血阻络型RDW、MCV与其它证型有统计学意义。张氏医通卷九黄痒云:“以诸黄，虽多湿热，然经脉久病，不无癖血阻滞也。”对于本次研究收集的瘀血阻络证病人而言，临床表现为舌暗红，边有癖斑，蜘蛛痣，与癖甚为密切。临床研究也证明本病的病变过程中，可以出现程度不等的外周循环障碍及血液流变学指标的异常，而这些异常往往与血癖有着内在的联系46-48。湿热疫毒伏于血分，而肝藏血，血之运行依赖肝气疏泄，肝病者气失条达，久则脉络癖阻而成癖，导致肝藏血与主疏泄的功能异常又是乙型肝炎易产生血癖的基础。从表2和表4可以看出，我们的研究结果与上述情况相符。RDW、MCV在慢性乙肝不同证型以瘀血阻络型增大最为明显、湿热中阻型次之。且瘀血阻络型、湿热中阻型与对照组比较有显著性差异（P0.01）。湿热中阻型与肝郁脾虚型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型比较有显著性差异（P0.01）。瘀血阻络型与肝郁脾虚型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型比较有显著性差异（P0.01）。MCV: 湿热中阻型、瘀血阻络型与对照组比较有统计学意义（P0.05）。且湿热中阻型、瘀血阻络型RDW、MCV的OR值皆为RDWMCV，说明MCV、RDW检验指标对瘀血阻络型、湿热中阻型证候的辨证有一定的支撑作用，尤以RDW与湿热中阻型和瘀血阻络型相关性强。14陕西中医学院 2011届硕士学位论文在检验医学飞速发展的今天，MCV、RDW已成为常规血液分析的内容，其结果容易快速获得且价格低廉,又能对慢性乙肝中医证型辨别具有指导作用，值得研究和推广。三、血小板参数PLT/MPV与慢性乙肝中医证型辨证的关系血小板是由骨髓中巨核细胞生成 ,主要在以脾为中心的单核-巨噬细胞系统中被清除，血小板的检测是反映各种肝病病情的常用手段之一。PLT是检测患者血小板生成与衰亡的指标, MPV 是检测患者骨髓中巨核细胞增生代谢和血小板生成的参数, 也显示循环中血小板的年龄, 同时在一定程度上与血小板的超微结果、酶活性及功能状态密切相关49, 体积大的血小板更年轻, 在代谢和功能上更活跃,MPV越大,巨核细胞的数量也越多。此2项参数的测定可间接反映血小板的功能状况。病毒性肝炎血小板减少的机制较为复杂50。肝病患者 PLT、 MPV改变的原因可能有: (1)肝实质细胞减少导致肝脏合成蛋白能力下降,血小板生成素合成减少,血小板生成活性降低,导致外周血PLT减少51；(2)肝脏炎症加重,门脉压增高,加重脾脏瘀血肿大,促使血小板破坏增加；(3)慢性活动性乙肝伴自身免疫功能紊乱,血小板免疫破坏增加,导致血小板减少，MPV增大52。有报道指出大血小板出现是被某些因素刺激所致, 因此可把MPV作为体内一种应激反应指标53，MPV的大小反映血小板所含颗粒和血小板活化物质的多少。MPV增大,血小板聚集和释放功能增强,反映血小板的消耗和破坏增多,在肝炎早期骨髓增生是活跃的,由于病毒的侵袭或免疫损坏，导致血小板破坏增多,由此引发代偿性MPV增大54,而肝硬化期,骨髓造血功能低下,血小板生成减少,引起MPV变小。有学者指出MPV可作为一项判断血小板减少原因的指标，MPV下降，提示肝硬化患者存在骨髓增生低下及巨核细胞成熟不良55。慢性乙肝患者由于长期受HBV感染 ,影响机体骨髓造血功能和免疫功能受损，从而引起不同程度的单核-巨噬细胞系统功能减弱，脾功能亢进，尤其造成血小板超微结构的损害 ,有报道56指出免疫作用破坏血小板导致PLT减少 、 MPV变大 ,进一步证实慢性乙肝可引起严重的内毒素血症等,最终导致血小板功能下降。另有报道57指出当 PLT降至 50109/ L 时常有皮肤、粘膜出血,PLT小于 20109/ L 时，可出现自发性出血。所以 ,临床动态监测血小板变化 ,对评估慢15常规易测检验指标与慢性乙肝中医证型相关性研究性乙肝患者的病情和预后有重要作用。从表3和表4可以看出，慢性乙肝不同证型以瘀血阻络型、湿热中阻型、肝郁脾虚型PLT次第性增高、MPV次第性减小。其具体情况为PLT：湿热中阻型、瘀血阻络型、肝郁脾虚型与对照组比较有显著性差异（P0.01）；湿热中阻型与肝肾阴虚型、脾肾阳虚型比较有显著性差异（P0.01）；瘀血阻络型与肝肾阴虚型、脾肾阳虚型比较有显著性差异（P0.01）；肝郁脾虚型与肝肾阴虚型、脾肾阳虚型比较有统计学意义（P0.05）。而MPV: 湿热中阻型、瘀血阻络型与对照组比较有显著性差异（P0.01）；肝郁脾虚型与对照组比较有统计学意义（P0.05）；湿热中阻型与肝肾阴虚型、脾肾阳虚型比较有显著性差异（P0.01）；瘀血阻络型与肝肾阴虚型、脾肾阳虚型比较有显著性差异（P0.01）。且湿热中阻型、瘀血阻络型PLT、MPV的OR值皆为PLTMPV，说明PLT、MPV检验指标对瘀血阻络型、湿热中阻型证候的辨证，也有一定支撑作用,尤以PLT与瘀血阻络型、湿热中阻型的相关性强。同样PLT、MPV能对慢性乙肝中医证型辨别具有指导作用，值得研究和推广。四、红细胞参数MCV/RDW及血小板参数PLT/MPV与慢性乙肝中医证型辨证的关系从表 5 中不同证型四种指标的 OR（比值比）值及其 95%CI(可信区间)可以看出，除瘀血阻络型和湿热中阻型四种指标 OR 值均1 外，肝郁脾虚型 PLT 与 MPVOR 值均1 外,其它二型 OR 值