第二十九章糖尿病和甲状腺功能异常的临床用药糖尿病（diabetes mellitus)是一组由于胰岛素分 泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷导致的以慢性血糖水平增高为特征的代谢异常综合征。导致碳水化合 物、蛋白质、脂肪以及水和电解质代谢的紊乱。 n n糖尿病的临床用药糖尿病的临床用药糖尿病患病率显著提高，在发展中国家表现更为突出 。据WHO估计，全球目前糖尿病患者已超过1.9亿， 到2025年将增加到3亿。糖尿病最多的国家是印度，其次是中国，第三是美国 (6%)。发病率最高的是南太平洋岛国瑙鲁，50岁以上 的人群几乎2个人就有1人患糖尿病。我国糖尿病发病率由来已久，0.67%(80年)上升至 3.6%(96年)，中国现有糖尿病患者估计约4000万。我 国DM患病率还会继续增加。u1型糖尿病（T1DM）u2型糖尿病（T2DM）u特殊类型糖尿病u妊娠糖尿病（GDM）糖糖 尿尿 病病 的的 分分 型型 根据1997年ADA建议，分为4个类型：一、 1型糖尿病该型病情重、发病急、有酮症倾向；年龄主要是 幼年及青少年，较瘦小。患者胰岛B细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏。1. 免疫介导糖尿病本型是由于胰腺B细胞发生细胞介导的自身免疫反应损伤而引起。自身免疫反应标志有：n胰岛细胞自身抗体（ICA） 胰岛素自身抗体（IAA）n谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD） n约8590%的病例有一种或几种自身抗体阳性。2. 特发性糖尿病较少见，具有1型糖尿病表现而无明显病因学发现,始终没有自身免疫反应的证据，胰岛素缺乏的表现 明显，可频发酮症酸中毒。 二、 2型糖尿病（占占9090以上）以上） 此类患者病情较轻，起病缓慢，肥胖者较多。主要原因是胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷。本型较 少发生酮症酸中毒。有较强的遗传易感性。 对磺脲类口服降糖药有效。三、 特殊类型糖尿病1. B细胞功能遗传性缺陷2. 胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素敏感性降低与受体缺陷有关。3. 胰腺外分泌疾病如胰腺炎等引起的高血糖状态。4. 内分泌疾病如肢端肥大症、柯兴综合症、甲亢等，可引起继 发性糖尿病。 四、妊娠期糖尿病（GDM）指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退，已知有糖指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退，已知有糖 尿病又合并妊娠者不包括在内。在怀孕的尿病又合并妊娠者不包括在内。在怀孕的24-2824-28周周进行进行OGTTOGTT试验，符合糖尿病或糖耐量减退诊断标试验，符合糖尿病或糖耐量减退诊断标准者即诊断为妊娠糖尿病。准者即诊断为妊娠糖尿病。 在妊娠结束后6周按血糖水平再评估。 糖尿病 空腹血糖过高（IFG） 糖耐量减低（IGT） 正常血糖一、1型糖尿病1型糖尿病的发生应具备: 易感基因和环境因素在易感基因和环境因素的共同作用下诱发胰岛B细 胞自身免疫引起胰岛B细胞损伤。在环境因素中病毒感染是重要因素，病毒感染可直接 损伤胰岛组织引起糖尿病，也诱发自身免疫反应导致 糖尿病。病因和发病机制 环境因素遗传因素免疫紊乱HLAII类基因-DR3和DR4病毒感染（柯萨奇） 某些食物（牛奶）、化学制剂胰岛B细胞免疫性损害 GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰岛B细胞进行性广泛破 坏达90%以上至完全丧失1 型 糖 尿 病二 、2型糖尿病1、遗传因素2 2型糖尿病具有更强的遗传倾向型糖尿病具有更强的遗传倾向( (较较1 1型更明显型更明显) )有糖尿病家族史的比无家族史的发病率明显增高，为 后者的340倍。糖尿病患者遗传给下一代的不是病的本身，而是遗传 易发生糖尿病的体质。单卵双生共显率单卵双生共显率(90(90100100) )2、环境因素（1）肥胖 肥胖常常是糖尿病的早期状态，是重要的诱发因素，特别是中心型肥胖，是决定糖尿病危险因素的一个 重要原因。（2）饮食饮食结构的改变，高脂、高热量、食物摄入的增加、营养过剩，成为糖尿病的发生因素。 3. 体力活动减少 西方化的生活方式，上班路上缺乏体力活动，上班期间有自动化设施，业余时间看电视，家务劳动半 自动化。4. 应激状态 随着社会发展人们承受的 应激机会增多，易使人情绪紧张、波动，造成心理压力。胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：两个紧密相关的机制慢性高血糖症高胰岛素血症只作用于胰岛素不足 细胞功能衰竭 高胰岛素血症体重增加只作用于胰岛素抵抗餐后高血糖胰岛素抵抗胰岛素不足Grimaldi A. et al., Les diabtes. Ed. Lavoisier, Paris (1995)遗传环境2型糖尿病2型糖尿病的发病机制正 常胰岛素抵抗胰岛素分泌糖尿病基因 糖尿病相关基因肥胖 饮食 活动年龄(岁) 2030405060重 点糖尿病可以表现为“三多一少”。即多尿、多饮、多食和体重减轻。1型糖尿病患者三多一少症状明显。2型糖尿病患者起病缓慢，症状相对较轻甚至缺少症状。有的仅表现为乏力，有的出现并发症后促使其 就诊，如视物模糊、牙周炎、皮肤感染等。 临床表现1、2型糖尿病的鉴别n 1型糖尿病 2型糖尿病n起病年龄 青少年发病40岁n起病方式 多急剧，少数缓起 缓慢而隐袭n症状 常典型，消瘦 不典型或无症状，肥胖n急性并发症 自发性酮症倾向 酮症倾向小，可有高渗性昏迷n慢性并发症 微血管病变为主 大血管病变为主 n胰岛素及C肽 低下或缺乏 峰值延迟或不足n自身抗体 多阳性 常为阴性n胰岛素治疗反应 依赖外源性胰岛素 生存不依赖胰岛素， 应用 生存，对胰岛素敏感 时对胰岛素抵抗糖尿病并发症的分类急性 慢性大血管 微血管酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒冠心病脑卒中外周血管病糖尿病肾病视网膜病变神经病变糖尿病并发症患病率0%5%10%15%20%25%30%35%40%糖尿病肾病足损害神经病变坏疽MAU蛋白尿心梗/脑卒中糖尿病酮症酸中毒（DKA）（一）诱因常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断、饮食 不当、创伤、手术、妊娠、分娩等。糖尿病急性并发症（二）临床表现多数病人在病情严重时有多尿、多饮和乏力。随后出现食欲减退、恶心、呕吐。常伴有烦躁、呼吸深快、呼气中有烂苹果味 。1. 糖尿病症状+任意时间时间 血浆浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)或2. 空腹血浆浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl)或3. 口服葡萄糖耐量试验试验 （OGTT）中，2h PG水平11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊诊断标标准与成人一致糖尿病诊断新标准（糖尿病诊断新标准（1999 1999 WHOWHO） WHO推荐的血糖控制良好的标准n空腹血糖（FPG）6.1mmolL-1餐后血糖（PPG）8.0mmolL-1n老年DM患者一般要求空腹血糖（FPG） 7.0mmolL-1，餐后血糖（PPG） 10.0mmolL-1糖尿病的糖尿病的综合治疗vv糖尿病教育糖尿病教育vv饮食治疗饮食治疗vv运动治疗运动治疗vv药物治疗药物治疗vv自我监测血糖自我监测血糖原则：早期、长期、综合治疗和个体化原则目标：纠正代谢紊乱，防止和延缓并发症。综合性的治疗：饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病教育和药物治疗。n一、饮食治疗基础治疗措施，长期严格坚持n 1. 总热量：理想体重25-40kcaln 理想体重（kg）身高（cm）105n 2. 碳水化合物：占50-60%。产热4kcal/g.n 蛋白质：占15%，0.8-1.2g/kg，动物蛋白1/3以上。n 产热4kcal/g。n 脂肪：占30%，9kcal/g。n 3. 合理分配：分3餐或4餐，n 按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配二、运动治疗1. 不宜参加比赛和剧烈的运动，应循序惭进。2. 选择自已爱好的、合适运动，如打网球、羽毛球 、篮球、游泳、慢跑等、散步等。3. 运动时间的安排，每天3060分钟。4. 运动强度以中等有氧运动为宜。三. 药物治疗胰岛素口服降糖药主要有5类：磺脲类双胍类a葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类餐时血糖调节剂。胰岛素胰岛素在糖尿病治疗中所发挥的作用是其他 任何药物不可比拟的。 酸性蛋白质，56KD，由A、B两条链组成。目前临床上有动物胰岛素及人胰岛素系列。药理作用（1）对代谢的影响糖代谢：胰岛素是机体内唯一的降血糖的激素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。脂肪代谢促进肝脏合成脂肪酸，抑制脂肪的分解，减少脂肪酸 和酮体的生成。蛋白质代谢：促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解；（2）促细胞生长作用：与胰岛素样生长因子受体结合，发挥促细胞生长作用作用机制胰岛素胰岛素受体亚单位酪氨酸蛋白激酶 第二信使（磷脂肌醇系统）细胞效应胰岛素的来源动物（猪或牛）胰岛素半合成人胰岛素：与人 胰岛素结构完全一样 。人胰岛素人胰岛素类似物：速效和超长效胰岛素人胰岛素较动物胰岛素的优点n免疫原性小n过敏反应少n生物效价较高n副作用少胰岛素的剂型1、正规胰岛素（RI）：皮下注射30 1h起效，高峰24h，持续68h。亦可静脉、肌肉、皮下输注及腹腔输注等。2、鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）：仅皮下 或肌肉注射。皮下注射46h起效，高 峰时间1424h小时，持续36h。可与正规胰岛素混合。常用重组人胰岛素制剂及其效应时间胰岛素制剂起效时间峰效时间持续时间速效(Lispro, Aspart)515分钟3090分钟45小时短效人正规胰岛素3060分钟23小时58小时中效含精蛋白：NPH 含锌24小时 24小时410小时 412小时1016小时 1218小时长效含锌Ultralente Glargine(Latus) 610小时 24小时稳定 1016小时 无峰 1824小时 2024小时 胰岛素的给药途径皮下注射 最常用，可应用注射器、胰岛素笔、 胰岛素喷射器和胰岛素泵持续皮下输注方式。 注意与进餐相配合一致。静脉给药只能用速效胰岛素，主要用于糖尿病急症的抢救 和含糖液体的输注时。肌肉 肌肉注射吸收较皮下快，尤易发生运动后 低血糖，临床很少使用。 笔式胰岛素或胰岛素泵的相对优点 剂量准确 使用和携带方便 注射无痛 可克服患者对注射器的恐惧 患者的依从性好胰岛素治疗的适应症n1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病n对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者n严重并发症或伴发症、围手术期及感染应激等n对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗胰岛素治疗的方法替代治疗替代治疗补充治疗补充治疗n使用原则n个体化，从小剂量开始（皮下）n1 型糖尿病：替代治疗 n2型糖尿病：补充治疗或替代治疗 n若口服降糖药物转为胰岛素替代治疗，初始剂量 应减少。n联合胰岛素治疗（NPH)：初始剂量则更小。胰岛素的副作用n n低血糖反应：多见于胰岛素剂量过大；未按时进低血糖反应：多见于胰岛素剂量过大；未按时进 餐；肝、肾功能不全的病人。餐；肝、肾功能不全的病人。n n皮下