临床和实验 医学杂志2 0 1 1年 5月 第1 0卷 第9期 71 5 恶性胸腔积液 的综合治 疗 马颖杰俞静曹邦伟( 首都 医科大学附属北京友谊 医院肿瘤科北京1 0 0 0 5 0 ) 【 关键词】 恶性胸腔积液胸膜腔穿刺术胸腔镜检查 恶性胸腔积液 ， 又称恶性胸水 ， 指 由恶性 肿瘤胸膜 转移或胸膜原发恶性肿瘤所致的胸腔积液 ， 胸水细胞病 理学检查可找到癌细胞。大量胸水所致 的压迫性肺 不张 、 限制性通气障碍、 呼吸衰竭 和回心血量减少可严 重影响患者的呼吸循环功能 ， 直接威胁患者的生命。积 极的综合治疗对提高晚期肿瘤患者的生活质量 、 延长生 存期及改善预后有重要 的意义 。 恶性胸水产生的主要机制是 ： 毛细血管通透性增 加 ： 肿瘤侵袭胸膜或胸膜 自身恶性肿瘤引起胸膜 的炎性 反应 ， 血管内皮细胞受损 ， 血管通透性增加 ； 血液 回流受阻： 纵隔淋巴结肿大致淋巴液、 血液回流受阻， 或 淋 巴管梗 阻造成淋 巴液流体静压增加 ， 淋 巴液 回流 障 碍 ； 放疗后肺纤维化致淋巴液、 血液 回流受阻 ； 血液 中大分子物质渗出至胸腔 ， 或肿瘤细胞分泌及释放蛋 白 因子 ； 病变胸膜血管 内皮生长因子 ( v a s c u l a r e p i d e r ma l g r o w t h f a c t o r ， V E G F ) 分泌明显增加 。 恶性胸腔积液是晚期恶性肿瘤常见 的并发症 ， 临床 常用 的治疗方法大致有 ： 反复穿刺抽液 、 长期置管引流 、 胸膜粘连 固定或剥脱术 、 控制水盐摄入、 利尿治疗 、 静脉 分流术、 胸腔镜治疗、 胸腔 内化疗 联合 生物治疗 等多种 综合治疗 j 。其综合治疗 包括全身 治疗 以及 局部治 疗 ， 其 目的是 ： 控制原发 病灶 ； 消除胸腔积液 ； 促 进胸膜粘连 ； 同时兼顾原发病和胸腔积液的综合治疗往 往能取得更好 的效果。综合治疗在恶性胸水治疗 中具 有十分重要的意义。本文就恶性胸腔积液 的综合治疗 作一总结介绍 。 1 综合治疗的分类 1 1 全身治疗全身治疗包括化疗 、 生物治疗 和中医 药治疗等 ， 单纯的全身治疗往往达不到消除胸腔积液的 目的， 常需 要辅 以局部 治疗 以缓解症 状。如 以肺 癌 为 例： 全身性化疗对小细胞未分化肺癌所致的胸水效果较 好 ， 但对于非小细胞肺癌所致的恶性胸水 ， 有 时局部治 疗 更为重 要 。 1 2 局部治疗胸腔积液多为晚期恶性肿瘤常见 的并 发症 ， 大量积液的压迫可引起严重 呼吸困难 ， 甚至导致 患者死亡 ， 因此常需反复胸腔穿刺抽液以缓解患者的呼 吸困难等急症； 但反复抽液可使人体内蛋白丢失过多， 进一步促进胸腔积液 的生成 ， 导致治疗效果欠佳 。而胸 腔内局部用药 ， 有减少胸腔积液、 直接减灭肿瘤细胞 、 造 成胸膜无菌性粘连 ， 进而闭锁胸膜腔以防胸水 的复增等 作用， 同时具有毒副作用轻的优点， 是治疗恶性胸水的 重要手段之一 。研究显示 ， 局部胸腔化疗联合全身静脉 化疗能显著提高恶性胸水的治疗效果 l l 。 2 治疗方法选择 可选择穿刺抽液后给药 、 长期置管引流结合胸腔内 用药 、 胸膜粘连 固定或剥脱术等治疗方法。此外 ， 对胸 腔内插管持续引流后肺仍不复张者 ， 可行胸 一腹腔分流 术或胸膜切除术 。 2 1 单纯胸腔 穿刺抽液 适用 于生存 时间小 于 1个 月 、 严重呼吸困难 、 对全身化疗不敏感、 难以耐受胸腔内 化疗 的患者。此法有一定的缺陷， 对大多数恶性胸水患 者仅能短暂缓解症状 ， 连续反复穿刺抽液不仅增加患者 痛苦， 而且会导致体内蛋白质大量丢失、 脓胸、 气胸、 支 气管胸膜瘘 、 包裹性积液等并发症 。 2 2 经胸腔 闭式 引流后给 药彻底 引流胸腔 内液体 后 ， 或引流液 1 5 0 m l d时 ， 在腔 内注入化疗药物或硬 化剂等， 作用 于脏、 壁层胸膜 ， 促进胸膜粘连。胸腔闭式 引流因不用反复穿刺而能持续 、 缓慢、 间歇地排液 ， 故易 为患者接受 m j 。闭式引流排液彻底 ， 又利于腔内注入 药物 ， 反复胸腔积液患者可考虑此法。 目前有胸腔置放 粗管和细管两种方式。 粗管法 ： 采用普通 的胸腔引流管 ， 经肋问手术 切 口 置入 ， 由于管腔较大 ， 积液容 易引流 ， 不 易阻塞 ， 适 合于 恶性胸腔积液黏稠度较高者。但此法损伤较大 ， 容易感 染 ， 局部疼痛比较明显 ， 拔管后胸腔内液体容易从胸部 插管处外溢 ， 目前已较少使用。 细管法 ： 目前多选 用细管引流 ， 其具有创伤 小、 安 全 、 有效 、 易 固定 、 可随时胸腔内注入药物 、 感染机会低 ， 拔管后胸液外溢少等优点 。 2 3 胸 一腹腔分流术或胸膜切除术对插管引流后肺 仍不复张者 ， 可行胸 一腹腔分流术或胸膜切除术 。 2 4 经胸腔镜 ( 或经电视胸膜镜 ) 行胸膜粘连固定术 近年来随着胸膜镜技术和设备的发展 ， 可采用电视胸膜 镜检查后胸腔内喷人滑石粉的方式治疗恶性胸水 ， 特别 对反复治疗无效的病例 ， 此法可取得较好 的疗效 。这种 治疗方式适用于一般情况好的患者 ( 胸膜粘连固定术后 生存期与患者的一般情况及 K P S评分相关 ) ， 而对 于恶 性肿瘤胸膜广泛转移 、 支气管 内恶性肿瘤、 气道严重梗 阻、 多发包裹性积液、 肺萎陷患者疗效差。 2 5 经胸腔镜行胸膜剥脱术对恶性积液伴 分隔者， 可在胸腔镜下行松解或剥离等操作 ， 有助于使肺复张及 恢复肺功能。此法 适合于一般情况及肺功能较差的患 71 6 J o u r n a l o fC l i n i c a l a n d E x p e r i m e n t a l Me d ic i n e V o 1 1 0， N o 9 Ma y 2 0 1 1 者， 仅为缓解症状 ， 提高生存质量。 3 胸腔 内用药选择 胸腔内注入博来霉素、 顺铂、 丝裂霉素等化疗药物 ， 或胸膜粘连剂 ， 如滑石粉等； 此外， 也可胸腔 内注人生物 免疫调节剂 、 短小棒状杆菌疫苗、 白介素 一 2 、 干扰素 、 淋 巴因子激活的杀伤细胞 、 肿瘤浸润性淋巴细胞等 ， 有抑 制恶性肿瘤细胞生长、 增强淋 巴细胞抗肿瘤活性 ， 并促 进胸膜粘连等作用。 3 1 化疗药物常用的化疗药物有博莱霉素、 5一氟尿 嘧啶 、 卡 铂、 顺 铂、 阿 霉 素、 鬼 臼 乙 叉 甙 ( V P一1 6 ) 等 。 3 1 1 博莱霉素博莱霉素是一种 常用的抗肿瘤抗生 素 ， 胸膜粘连效果好 ， 注入胸腔后药物分布于胸膜表面， 可对其产生强烈的刺激 ， 引起脏层、 壁层胸膜发生化学 性炎症而互相粘连 。另外 ， 博莱霉素是细胞周期非特异 性药物， 可作用于各期肿瘤细胞 ， 尤其是 M期和 G 2期 细胞 ， 所以博莱霉素能直接抑制肿瘤细胞生长 。此药无 免疫抑制作用 ， 但可引起发热 、 肺纤维化等不 良反应 ， 严 重时可致死。 3 1 2 5一 氟尿嘧啶5一氟尿嘧啶为细胞周期特异性 抗肿瘤药 ， 主要作用于 s期细胞 ， 注入胸腔后有局部杀 灭肿瘤细胞 ， 抑制肿瘤细胞生长的作用 。 3 1 3 顺铂顺铂是常用的细胞周期非特异性抗肿瘤 药物 ， 可直接杀伤局部肿瘤细胞。 3 1 4 阿霉素 阿霉素具有抗癌作用强、 半衰期长 的 特点； 此外， 其还是强力 的浆膜硬化剂， 能促进脏层、 壁 层胸膜粘连， 闭锁胸膜腔。 3 1 5 V P一1 6依托 泊苷在 细胞 内的作用 靶 点是 D N A拓扑异构酶 I I ， 是细胞周期特异性药物， V P一1 6因 其 p H值很低 ， 具有抗肿瘤和胸膜刺激双重效果。 3 1 6 化疗联合用药从患者肿瘤病理类型及体质出 发 ， 结合化疗药物的药代动力学 和序贯治疗的原则 ， 在 不增加毒副作用的条件下， 可考虑采用联合用药方案 ， 以提高疗效 卜” J 。 3 2 非抗癌硬化剂的应用 3 2 1 滑石粉滑石粉是一种硅 酸盐 ， 由于它所引起 的胸膜粘连不会发生过度纤维化或肉芽肿形成， 不波及 胸壁及肺实质 ， 对肺功能影响甚微 ， 因而被认为是较理 想的硬化剂 。使用方法有两种： 一种是 以滑石粉 1 0 g加 生理盐水 2 5 0 m l 一次 注入胸膜腔 ； 另一种是 以其干粉 剂 2 5 g 直接经胸腔镜或在 电视胸腔镜下均匀喷撒于 胸膜表面 ， 其特点是疼痛较剧烈， 有报道认为在滑石粉 使用之前 ， 应用使用利多卡因滴注于胸膜表面可减少副 作用的发生 。还有文献报道 ， 2 0 m m 的滑石粉颗粒易 吸收人血 ， 可引起肺部炎症反应甚至急性呼吸窘迫综合 征( A R D S ) 的可能， 使用时应避免口 一 。 3 2 2 四环素及其衍生物多数学者认为这类药物的 作用机制是由于四环素溶液有明显酸性 ， 腔内注入可烧 灼其内膜 ， 引起无菌性炎症反应 ， 破坏浆膜细胞 ， 阻碍液 体分泌 ， 促进纤维化粘连 ， 从而导致胸腔 闭塞而达到治 疗 目的 t 7 , 1 8 。 3 3 血管生成抑制剂 内皮抑素 1 9 7 1 年 F o l k ma n 教授首先提出“ 肿瘤生长依赖于新生血管形成 ， 即血管 内皮细胞生长因子( V E G F ) 的作用” 这一观点 ， V E G F 又称为血管通透因子， 其作用为导致血管内大分子物质 的渗出。V E G F与受体结合后， 通过一系列信号传导机 制导致 血管 内皮细胞分裂增殖 ， 同时增加了血管通透 性， 使血浆蛋白外渗， 为胸腔积液形成提供了合适的微 环境_ 2 0 J 。因此 ， V E G F强大的渗透作用也成为诱发恶性 胸腔积液的主要原因_ 2 l I 。文献报道， 抗 V E G F治疗代 表一种新的以减少血管渗漏为 目标的治疗理念 ， 是一种 理想的从根本上减少恶性胸水生成的手段 ， 其有助于扩 大治疗范围， 减少胸膜粘连 ， 保护肺功能等。在体外及 动物实验中， 内皮抑素已显示出高效的抑制血管 内皮增 殖和抗肿瘤作用 ， 内皮抑素作用机制正是抑制 V E G F 的活性 ， 从 而可 能成 为 恶性 胸水 治 疗 的新 型策 略之 一 2 3 O 3 4 免疫调节剂小棒状杆菌( C P ) 、 海藻糖二霉菌酸 酯 ( T D M) 是治疗恶性胸水较早应用的免疫调节剂。近 年高聚金葡素、 重组白细胞介素 一 2 、 中药等也有相应的 报道。免疫调节剂的作用机制有 ： 产生化学性胸膜炎使 胸膜粘连、 胸膜腔闭塞， 诱导产生 自然杀伤细胞等免疫 效应细胞以抗肿瘤。 4 其他治疗 4 1 放射性同位素治疗常用胶体金( A u ) 、 胶体磷 ( P ) 。但该法由于价昂、 需要特殊设备 ， 一般都在小范 围内使用 ； 另外 ， 放射治疗配合全身化疗 ， 目前 尚缺 乏大宗报道 ， 实际疗效仍需进一步研究 。 4 2 肿瘤热疗肿瘤热疗是近几年发展的一项新的肿 瘤治疗技术 。文献报道 ， 人体正常组织和肿瘤组织 含水量、 血管结构及分布存在着 明显差异 ， 在热疗过程 中恶性瘤体组织产生温度高于正常组织， 此温度水平能 在机体正常组织无损伤的情况下 ， 安全有效地使肿瘤组 织变 性坏死 。 5总结 恶性胸水多发生在肿瘤的中晚期 ， 目前对恶性胸水 的治疗仍停留在姑息治疗阶段， 通常是以胸腔的局部治 疗为主， 仅起到缓解症状、 减轻痛苦、 提高生存质量的作 用 ， 远期疗效 尚欠 理想 J 。除继续对硬化 剂、 化疗