全国一已律失常的现代诊疗新进展专题会议资料汇编2 7 不同类型的室性心动过速的急诊治疗来俊中国医学科学院阜外心血管病医院急诊科( 北京1 0 0 0 3 7 )处理室性心动过速( 室速) 是急诊医生的一个重要任务。近年来有关室速急诊处理的观点有一些新的进展。2 0 0 5 年A H A 心肺复苏指南和2 0 0 6 年A C c A H E S C 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南中，集中了这些新的观点，特别是对药物的选择方面有不少新的意见。对我们的临床实践有很大的指导意义。1 急诊室速的分类和诊断急诊事速的分类有许多方法。这些分类方法在处理中都有一定的意义。根据室速的持续时间，可以分为持续性室速和非持续性室速。前者指室速持续超过3 0 秒，或虽然没有达到3 0 秒，但因血流动力学不可耐受而必须终止。持续室速不论是什么情况都应进行急诊处理。而非持续性室速要根据情况。发作频繁，多形，影响血流动力学者也需要治疗，但治疗的目标可能因室速的原因和诱因不同而异。根据血流动力学状况分类是十分重要的。血流动力学不稳定的窜速指发作时出现急性神志改变，进行性胸痛，低血压或其他休克体征。某些室速发作频率极快，合并有严重的器质性心脏病或心功能不全，发作时心排血量严重下降，患者出现神志丧失，有急性心原性脑缺血。这种室速被称为。无脉搏室速”，其意义与处理完全与室颤相同。根据2 0 0 5年心肺复苏指南对血流动力学的评价是所有急诊处理的第一步。凡属于血流动力学不稳定的室速，不应在诊断问题上浪费时间，均应尽快进行电复律，终止发作。只有血流动力学稳定的持续室速，才行1 2 导联心电图，根据Q R S 的形态进行诊断分析。这种室速既可首先给予药物治疗，也可直接电复律。临床上经常使用的是根据心电图图形分类。最重要的方法是分为单形室速和多形室速。二者的形成机制有可以不同。一般来讲，单形室速多为折返激动，如发生于器质性心脏病摩速( 陈旧心肌梗死，室壁瘤，扩张性心肌病等) ，少数为触发机制( 如右室流出道室速) 或自律性室速( 如加速性室性自搏心律) 。而多形室速则根据发作的特点会完全不同。如一般多形性室速可以为多个折返，而扭转性室速是由于触发激动( 早期后除极) ，因而在处理上，单形室速和多形室速也会有很大的不同。特别要指出的是对于多形室速要进行仔细的鉴别。多形室速的一个特殊类型是扭转性室速。扭转性室速与其他多形室速在急诊处理上完全不同，有些措施甚至相反。二者的主要区别是窦性心律时是否有凹问期的延长，而并非室速发作时的图形特点。扭转性室速一定伴有v r 间期的延长，同时在心动过速发作时具有尖端扭转，梭形改变等特点。但这种图形也可见于没有Q T 延长的多形室速。所以Q T 延长与否是在急诊鉴别的重要步骤。其他支持扭转性室速的临床特点( 如先天性长Q T ，电解质紊乱，心动过缓。某些可致Q T 延长的药物等) 也可协助诊断。很多电生理专家根据室速发作时的心电图判断室速的部位。这对于进行射频消融定位有很大好处。在急诊情况下，这种定位并非十分必须。作为急诊处理，需要能识别左室特发室速( 分支型室速) 。右室流出道室速即可。这两种室速在处理上有些特殊性。其他图形的室速在急诊处理上并没有更多的区别。急诊室经常要处理一个来诊即为宽Q R S 心动过速的患者。宽Q R S 心动过速的定义为频率超过安静时的窦性上限频率( 1 2 0 次分) ，Q R S 宽度超过1 2 0 咖。宽Q R S 心动过速的诊断步骤是：第一仍是判断血流动力学状态，若不稳定则立即电复律而不管是否明确了诊断。不稳定者室速的可能性大。第二，若血流动力学稳定且Q R S 规整，则通过病史，1 2 导联心电图或食管导联心电图进行初步鉴别。可能有室速，室上速伴差传和预激前传心动过速三种情况。后二者都有固定的事房关系，而室速则极有可能出现室房分离。所以在急诊室鉴别的要点是在1 2 导联心电图和食管心电图中寻找室房分离的证据。第三步是仔细判断Q R S 是否规整，如果不规整，有房颤伴差传，预激伴房颤和多形室速三种情况，可以根据各自的特点进行鉴别。应该说即使进行了上述的步骤，仍有一部分患者无法明确诊断，此时在急诊室可以诊断为“宽Q R s t L , 动过速”而不必再花更多的精力去进行诊断。从2 0 0 0 年国际心肺复苏指南开始都允许以“宽Q R S 心动过速”进行处理。关于室性早搏。并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况( 如低血钾、洋地黄中毒、Q T 延长综合征、可诱发严重心律失常等)才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。过去曾经把急性心肌梗死时出现的某些室早和短阵室速认为是所谓“警告性”心律失常。现在在应用再灌注，使用阿司匹林，B 受体阻滞剂和转换酶抑制剂后，流行病学证据已不支持这种心律失常的“警告”性质，因此不支持以消除这种心律失常作为预防室速或室颤的方法。在A C C A H A 2 0 0 4 年急性心肌梗死指南中，把用抗心律失常药控制没有血流动力学影响的室早，成对室早，短阵室速，加速性室性自搏心律定为I l l 类推荐，即不主张使用，可能有害。对心律失常的急诊处理目前十分注意患者的基础心脏病情况和诱发因素。是否合并器质性心脏病。是否有心肌缺2 8 全国心律失常的现代诊疗新进展专题会议资料汇编血或心功能不全，是否有电解质紊乱，是否有药物因素等，在室速的处理中具有十分重要的意义。一个急性心肌梗死的患者，在没有进行再灌注治疗之前，发生多形性室速是常见的，而解决心肌缺血是根本的措施。陈旧心肌梗死合并室壁瘤的患者出现持续单形室速，并不定是由于缺血诱发。电解质紊乱，尤其是低血钾，可以造成很多心律失常。药物的因素也是十分重要的，除了抗心律失常药的促心律失常作用外，现在把其他药物对Q T 间期的作用提高到了前所未有的高度。比如抗组织胺药物( 如阿司咪唑) ，消化系统用药( 如西沙吡利) ，某些抗菌素( 如大环内酯类，喹诺酮类) 等都有延长Q T 而致扭转性室速的报道。因此在急诊室应该对这些促发室速的因素给予一定的考虑。2 急诊处理原则2 1 原发疾病和诱因的治疗如伴有器质性心脏病，并且为心律失常的原因，虽然治疗顺序上可能不在首位，但应强调原发病的治疗。如急性心肌梗死所致的宅颤，伴有严重心力衰竭的室速，随着心肌再灌注的建立和心功能的好转心律失常也能够得到控制。某些诱因导致心律失常，如低血钾或抗心律失常药物造成的扭转性室速等，应该给予纠正。2 2 终止心律失常有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，如事颤或无脉搏室速，此时终止- t L , 律失常成r 首要和立即的任务。持续室速也应采取措施使其终止。2 3 改善血流动力学状态在室速中这种情况不常见。某些室速且影响血流动力学，虽然可以用药物或非药物的方法终止，但反复发作。使用了一些抗心律失常药物( 如胺碘酮) 后虽然不能完全预防发作，但使发作的频率明显减慢，变为血流动力学可以耐受。在无法做到完全不发作的情况下，这也是一种对病情的缓解。3 窒性心动过速的急诊治疗3 1血流动力学稳定的宽Q R S 心动过速如前所述，首先尽量明确诊断。如肯定为室上速并差异性传导，可按室t - 速处理。如果明确为室速则按下面步骤处理。在无法立即明确诊断时，指南允许使用胺碘酮或普鲁卡因酰胺。这2 种药物均为广谱抗心律失常药，对室上速和室速都有一定的疗效。有心功能损害时只可使用胺碘酮。3 2 血流动力学稳定的单形室速可首先进行药物治疗，但即使血流动力学稳定，也可以直接电转复。应用的药物首选胺碘酮，其次为普鲁卡因胺和索他洛尔。有心功能不好的患者首先考虑胺碘酮。经过l 临床观察认为利多卡因终止室速相对疗效不好，治疗室速疗效不如普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮。在2 0 0 4 年公布的A C C A H A 急性心肌梗死指南中，把胺碘酮列为血流动力学稳定室速的l 类适应症，同时取消了利多卡因在持续室速中的应用。并特别把用利多卡因等药物预防性应用于室早，成对室早，短阵室速和加速性室性自主心律列为I l I 类适应症。但在2 0 0 6 年室性心律失常治疗和猝死指南中。仍推荐对急性心肌梗死的室速使用利多卡因。虽然药物可以用于血流动力学稳定的室速，但仅用终止效果来判断疗效时不合适的。药物终止这种室速的效果有限，有时不得不反复地采用其他手段来达到终止发作的目的。这是因为抗心律失常药物发挥作用需要一定的时问，特别是胺碘酮，町能需要几小时甚至几天的时间。因此不要因没有终止一t L , 律失常就停止使用某种药物，除非肯定地发生了副作用。应警惕抗心律失常药的致心律失常作用，药物之间的相互作用是复杂的，相继应用两种或以上的药物易出现副作用，尤其是当出现心动过缓、低血压，尖端扭转室速时。应用药物种类一般不超过一种，当一种抗心律失常药经过适宜剂量不能终止心律失常，应考虑电转复。3 3 多形性室速般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤，因此要积极处理。已经造成血流动力学不稳定者应按室颤处理。伴Q T 延长的扭转性室速首先应停止使用可致Q T 延长的药物、纠正电解质紊乱，要特别重视补钾。一般应把血钾补充至4 5 5 0 之间。亦可采用静脉注射镁剂。根据2 0 0 5年心肺复苏指南，静脉镁剂目前唯一的适应症就是扭转性室速。伴有严重心动过缓者叮进行临时起搏，要使用较高频率的起搏，8 0 1 0 0 次分，必要时还要快。异丙肾上腺素在除外缺血综合征和先天性长Q T 后可作为临时起搏应用前的l i e U 寸措施。B - 阻滞剂在应用临时起搏后，可作为辅助措施。扭转性室速一般没有使用抗心律失常药的指征，一定要用时可考虑利多卡因，如I I I 型长Q T 综合征。不伴Q T 延长的室速一般都有严蘑的病因，如缺血，急性t L , 衰等。先行病因治疗如伴缺血者使用B 受体阻滞剂、利多卡因。其它情况的室速治疗可应用静脉胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、静脉索他洛尔、B 阻滞剂。3 4 事甑无脉搏的室速首先按心肺复苏( C P R ) 的原则进行抢救。在院外无目击的心脏骤停应该先进行心肺复苏再除颤。院内或有目击者是否应该这样还无定论。根据2 0 0 5 年的指南对室颤和无脉搏的室速只进行1 次最高电量的除颤，而非原来主张的3 次除颤。不能转复或无法维持稳定灌注节律者通过应用呼吸辅助设施如气管插管等改善通气，应用肾七腺索、加压素等措施也可用抗心律失常药改善电除颤效果，首选胺碘酮，可作为替代药品使用，镁剂正如前述只用于扭转性室速。在2 0 0 5 年心肺复苏指南和2 0 0 6 年室性心律失常治疗和猝死预防指南中都明确指出，此时C P R 和除颤是第一位重要的措施，药物是第二位的。这里所说的药物。不但指抗心律失常药，也包括肾上腺素，加压素等改善血流动力学的药。这是首次明确了药物在心肺复苏中的次要地位，因为此时的药物治疗很少有直接的证据证实町以改善预后。在使用顺序上和时间上，药物都应该在不影响心肺复苏和除颤的原则下使用。已有证据表明，除颤不成功的室颤或无脉搏的窀速。继肾上腺素后应使用胺碘酮改善电除颤效果。胺碘酮具有恢复自主循环、改善住院成活率的作用，但目前为止未发现药全国心律失常的现代诊疗新进展专题会议资料汇编2 9 物干预可改善出院生存率。根据A R R E S T 试验的结果，从2 0 0 0 年国际心肺复苏指南起将胺碘酮作为改善电治疗的首选药物。随后进行的A L I V E 试验随机比较利多卡因与胺碘酮，胺碘酮具有更高的复苏成功率。比较利多卡因与肾上腺素，在利多卡因组停搏的发生率更高，在恢复自主循环方面无区别。几项回顾性分析、非对照试验均表明利多卡因降低短期复苏成功率。有报道其可升高除颤阈值。急性心肌梗死患者预防性应用利多卡因不但没有益处反而增加死亡率。在2 0 0 4 年A C C A H A 急性心肌梗死指南中已经取消了利多卡因在室颤和无脉搏室速中的应用。但2 0 0 5 年心肺复苏指南中